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浅谈超声引导下手术治疗复杂性肾结石
 

     0引言
    泌尿系结石是常见疾病之一. 鹿角状及多发肾结石的手术治疗比较困难,既要尽可能取净结石,又要避免血管的损伤,保存肾组织. 术中超声(intraoperative ultrasonography, IOUS)是指在手术中使用专门的术中探头帮助实施各种手术步骤的方法,我院对鹿角状肾结石及多发结石采用术中超声辅助取石术,效果满意.
    1对象和方法
    1.1对象200306/200510收治肾结石患志25(男17,女8)例,年龄25~68(平均43)岁. 术前行CT, B超及IVU检查,均诊断为鹿角形及多发肾结石,其中双侧结石5例,单侧20例. 肾内型肾盂 21例,肾外型肾盂4例,结石最大者8.5 cm×7.5 cm×5.0 cm,充满肾盏. 患者均有不同程度肾积水. 其中4例重度肾积水,2例肾功能不全(双肾结石),其余23例肾功能均正常. 5例双肾结石患者中1例同时行两侧手术,另4例先行肾功能较好一侧手术取石.
    1.2方法患者取侧卧位,采用11肋间或12肋下切口. 切开Gerrota筋膜,游离肾脏下极和背侧,沿输尿管上段向肾门仔细分离,钝性分离肾盂外间隙达肾窦内,以小指尖伸入肾门扩开肾窦间隙,进一步扩张分离肾窦. 将肾窦内肾盂暴露至取石术野满意为止,根据结石的大小、形态及位置选择肾盂切口. 术中超声仪采用美国Philips ATL 5000,使用5 MHz或7.5 MHz探头,先将耦合剂涂于探头,将探头包在灭菌透明薄膜袋内,并使探头与灭菌薄膜袋紧密相贴. 将探头置于肾脏表面,显示结石位置、数量,并固定于结石部位(图1);从肾盂切口入取石钳,在IOUS引导下取石. 取石结束后用IOUS再次扫查肾脏以明确结石是否取净(图2). 出血较多者为确保安全可留置肾造漏管,出血少者则无需放置肾造漏管,常规留置双J管引流一根即可,用羊肠线间断缝合肾盂切口,或完全不缝,宁漏勿窄. 肾周留置多孔负压引流管或胶管后,层次关闭切口.图1术中超声显示结石位置、数量,并固定于结石部位
    图2术中取石结束后用超声再次扫查肾脏以明确结石是否取净
    2结果
    在IOUS引导下25例患者均在常温、不阻断肾蒂血运情况下取石成功,手术时间85~160(平均110) min. 术中需输血者3例,输血量200~400 mL,均无肾动、静脉损伤.  25例均于术后肉眼血尿3~5 d后消失,肾周引流管一般于术后2~3 d拔除. 留置双J管于术后3 mo 经膀胱镜拔除.  本组均未出现术后近期并发症,其中2例肾功能不全(双肾结石)中1例血清肌酐术后1 wk 恢复至正常范围,另1例也明显降低.  所有病例均于术后2~6 mo复查B超,23例复查患者中除1例出现直径0.8 cm肾内结石,其他均未发现手术侧肾内结石.
    3讨论
    IOUS在20世纪80年代初首先被证明可用于胆道和胰腺手术[1-5]. 尽管无创性的影像学技术,如体外经皮超声、CT及MRI已广泛用于疾病的诊断,但精密的超声附件使IOUS更为有效和方便. IOUS能对肾脏结石准确定位诊断,在取石过程中随时可判断结石是否取净,或残石分布情况,正确指导选择手术方式. 主要特点有: ① 探头直接置于肾脏表面,其优点为无盲区、死角,可排除周围脏器干扰,所得图像将比术前常规B超、CT清晰,结果更加准确可靠. ② 可直接具体显示出结石的位置、数量,其优点为定性定位准确、快速、方便.  ③ 在IOUS引导下取石,其优点为与以往靠感觉取石有明显优越性,取石更为准确、干净,大大降低残余结石率,取石后IOUS能及时发现结石残留.

 肾结石的治疗方法较多,复杂性肾结石多指鹿角状、铸状、多发性结石及直径>3 cm的肾结石[1]. 处理相对较为困难,开放手术仍然是其主要的治疗方法[2-3],传统治疗复杂性肾结石特别是巨大鹿角状结石多采用肾盂肾实质联合切开或肾实质切开方法[6]. 但取石较为盲目,寻找结石困难,往往需要多次探查以发现肾盏内是否存在或有残留结石,手术难度较大且时间较长,不可避免地过多损伤肾实质,增加了术中出血,术后继发出血和感染以及患者的经济负担. 强行取石还有可能损伤肾窦内血管而导致难以控制的大出血,并且出现20%~34%的残石率,甚至需再次手术[4,7-9].  主要原因之一是以往术中缺乏准确、快速、方便的检查方法来确认结石是否取净,从而失去首次术中确认结石和取净结石的良机. 在本组病例中,多发结石及盏内结石,在IOUS引导下可以较容易的从肾窦内肾盂切口分次取出. 巨大鹿角状结石往往也自然分成数块,分布于肾盂及各肾盏中,即使是大块连体结石可设法将分枝的细颈部折断后分段取出. 对于结石坚固的可考虑应用钬激光及气压弹道碎石分部取出,本组病例中未出现需借助此方法取石者. 术中超声定位准确率为100%,结石均一次取净. 1例患者术后6 mo复查B超时发现一枚直径0.8 cm结石,可能为残留结石或再生结石,其余患者均未发现术侧肾脏残石.

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