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米索前列醇和缩宫素联合治疗剖宫产术中出血96例分析
 

目的:观察米索前列醇和缩宫素治疗剖宫产术中出血的效果。方法:我院2004年1月~2007年1月行剖宫产术998例,对其中96例术中出血者进行回顾性分析,胎盘娩出后擦拭宫腔,将米索前列醇200 μg置放宫腔底部,同时舌下含服米索前列醇200 μg加缩宫素20 U宫体注射。结果:米索前列醇加缩宫素治疗剖宫产术中出血取得了较好的效果。结论:此法方便、安全、价廉,宜于临床推广。

  剖宫产术中大出血是剖宫产手术常见的严重并发症之一,近年来,随着剖宫产技术的提高,优良的麻醉监护,手术损伤、术后感染的明显减少,剖宫产的安全性大大提高,另外对于经阴道顺产认识上的误区,以及一些社会因素,使得国内外的剖宫产率逐年上升。如何处理剖宫产术中出血的问题,大家都在积极探讨解决的办法。我院2004年1月~2007年1月共行998例剖宫产,其中96例术中出血>500 ml。下面就对应用米索前列醇和缩宫素联合治疗剖宫产术中出血的方法进行总结分析。

  1资料与方法
  1.1一般资料
  我院2004年1月~2007年1月剖宫产术中大出血患者96例(经按摩子宫、大剂量宫缩剂、局部压迫及缝合止血等方法均无效)。其中,初产妇68例,经产妇23例,瘢痕子宫5例,年龄22~37岁。
  1.2剖宫产指征及出血原因
  剖宫产指征中,头盆不称20例,继发性宫缩乏力42例,初产臀位3例,妊娠高血压疾病15例,瘢痕子宫5例,胎盘早剥3例,前置胎盘8例。术中出血原因:宫缩乏力42例,常发生于子宫壁过度膨胀,如双胎、巨大儿、羊水过多、产程延长、应用硫酸镁、有感染、合并糖尿病孕妇或任何原因引起的剖宫产大出血,最终均可导致继发性宫缩乏力出血;胎盘剥离面出血3例,前置胎盘8例,其主要原因:①当前置胎盘种植在子宫下段前壁,在此处切开子宫时易损伤胎盘;②在胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩;③若羊水通过创面进入子宫血窦,发生急性DIC,造成凝血障碍性大出血。
  1.3治疗方法
  首先宫体肌层注射缩宫素20 U,静脉滴注500 ml液体(葡萄糖或糖盐)加缩宫素20 U,同时按摩子宫,观察子宫收缩及出血情况。对以上处理失败的宫缩乏力者,将子宫搬出腹腔,继续按摩子宫的同时给予米索前列醇200 μg,胎盘娩出后擦拭宫腔,将其置放宫腔底部,同时舌下含服米索前列醇200 μg,加缩宫素宫体20 U注射,对胎盘剥离面的活动性出血,用纱布紧压出血处,当子宫开始收缩、出血减少时,尽快缝合子宫切口,恢复子宫原有解剖,有助于促进子宫收缩。

  2结果
  米索前列醇和缩宫素治疗剖宫产术中出血96例产妇均成功有效,在3~6 min内子宫有效收缩,宫体由软变硬成球形;用药10~15 min出血量明显减少,直至无活动性出血,无一例感染及术后迟发性出血
不良反应 8例用药1 h后恶心、无呕吐,1例皮肤过敏,4例出现体温升高(38℃左右),观察半小时后症状消失未予处理。至于血压、脉搏均无异常改变,产后母乳量未减少,术后应用足量、广谱抗生素可避免宫腔感染。96例产妇在产后42 d随访中,无一例发生晚期产后出血及宫腔感染。

  3讨论
  产科出血是产妇死亡的第一原因,而产后出血是产妇的主要死亡原因[1],其中以子宫收缩乏力所致者最多见,占产后出血总数的70%~80%[2]。引起剖宫产术中子宫出血因素很多,大部分为精神因素、试产失败、产科并发症、子宫本身因素引起的宫缩乏力。一般情况下,经应用缩宫素,缝合子宫,徒手按摩后即可起到良好效果。但一小部分病例经上述积极处理后仍不能奏效,子宫仍柔软不收缩,出血量增多,严重者可出现失血性休克,从而降低机体抵抗力,增加感染概率,且术后仍可能继发宫缩乏力性出血。这可能与产妇的个体差异与缩宫素受体的占满率有关,或许因单纯缩短子宫肌纤维无效,需更多的增强子宫收缩频率[3]。还有剖宫产术中大出血经保守治疗无效、出血过多危及生命时,常被迫切除子宫,许多产妇因此丧失生育能力。由此可见,剖宫产术中大出血治疗措施是否及时恰当,关系着产妇的生命和身心健康。米索前列醇是预防和治疗产后出血的理想药物。它是人工合成的PGE1衍生物,具有广泛的生物活性,早在20世纪60年代末期发现米索前列醇为激活子宫的最终产物,有引产作用,与妊娠、子宫收缩、分娩发动及宫颈成熟有关,已确认为分娩介质,具有使子宫平滑肌及血管收缩的作用。通过增加子宫平滑肌张力,使子宫内压力增高,宫腔开放的血管和血窦迅速闭合,从而达到止血的目的。因米索前列醇为合成的前列腺素E1的衍生物,它通过增强子宫张力及宫内压,起到增强子宫收缩频率和幅度的作用,可强烈收缩妊娠子宫。本品黏膜吸收速度快,舌下含化最快2 min 30 s即可起效,最慢20 min,平均6 min 42 s[4],口服或舌下含化30 min药物浓度达高峰,半衰期1.5 h。局部湿热敷可使药物直接作用于子宫,缩短其起效时间,起到迅速收缩子宫、关闭血窦、减少出血的作用,同时给予舌下含化,可以维持药物浓度,保持子宫持续收缩。从本组临床应用发现,米索前列醇对子宫的收缩作用强于缩宫素,适用于宫缩乏力性出血,对缩宫素无效的宫缩乏力性出血仍适用。使用米索前列醇前后血压无明显变化[5],不增加产妇心血管系统的负荷,尤其适用于妊娠高血压疾病产妇。多年来临床上产后单纯应用缩宫素,缩宫素在体内很快被胎盘所产生的缩宫素酶灭活及清除,其半衰期3~4 min,在第三产程结束时,缩宫素在体内的作用已近消失。

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