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对于酒精性胃炎致上消化道大出血外科治疗体会
 

  我们自1999年1月—2004年12月共收治急性粘膜病变引起上消化道出血52例,其中酒精性胃炎致上消化道大出血9例,经内科保守治疗无效而中转手术治疗。现将诊治体会报告如下:

  1、临床资料

  1.1一般资料:本组9例。男性8例,女性1例;年龄最小25岁,最大64岁,平均46.2岁。发病前皆过量饮酒。其中首次大量饮酒后发病7例,占77.7%。主要临床表现为酗酒数小时后上腹饱胀、疼痛,继而呕血黑便。一次出血量最多1000ml左右,最少400ml左右平均800ml左右。反复出现8例,占88.8%。全组病例均有心率增快、血压下降、脉搏细弱、面色苍白等周围循环衰竭征象。全组患者平素体健,发病时无其他诱发急性胃粘膜病变的病因,无胃炎、胃溃疡等病史。出血致就诊时间最短4小时,最长16小时,平均8.6小时。入院后急诊胃镜检查8例,均见胃粘膜糜烂、充血水肿。选择性腹腔动脉造影1例,见胃壁多处细小血管出血,呈斑点状。考虑为急性酒精性胃粘膜病变伴上消化道出血。本组8例标本病理检查均证实有急性胃粘膜损害。按消化性溃疡治疗原则,给予抑酸、止血、支持、对症(包括输血)等处理,仍不能控制出血,中转手术治疗。

  1.2手术方式:进腹首先切开胃前壁探查止血:清除胃内积血和凝块,探查时均见胃粘膜糜烂、充血水肿,并见有多处散在的小出血点,未见其它病灶。本组全胃切除2例(P型空肠代胃1例,Branne式空肠代胃1例),胃体窦加十二指肠球部切除6例,单纯胃前壁切开探查1例。

  2、结果

  全胃切除2例和包括十二指肠球部切除的远端胃次全切除6例均痊愈,1例胃切开探查病例,因未发现明显出血而终止手术。术后仍有大量出血,于术后50小时死亡。

  病理学检查:糜烂性出血性胃炎6例,浅表性胃炎伴粘膜出血2例。

  3、讨论

  急诊胃镜检查是诊断急性酒精性胃粘膜病变并发上消化道出血的首选方法。本组9例中8例行胃镜检查确诊。当患者有活动性出血而胃镜又未能发现出血病灶时,应采取血管造影检查,以排除胃外出血灶的存在。出血性胃炎的动脉造影表现是弥漫的、细小的、不规则的多个小血管出血,呈斑点状。本组1例动脉造影符合上述表现。

  服用非甾体消炎止痛药、肾上腺皮质激素、饮酒或有“应激”情况之后,可以引起急性胃粘膜病变(AGML)。部分病人出现上消化道出血。广泛分布的多发性糜烂和溃疡出血是各种胃粘膜病变并发出血共同的病理改变,而对酒精引起胃粘膜病变的机理尚不完全清楚。据分析,初属出血性胃炎。并发休克后,又夹杂又应激因素使然。根据王吉甫【1】和徐永玲【2】报道,通过对动物的研究,认为酒精能迅速渗透胃粘膜层,造成胃粘膜损伤。胃粘膜粘液屏障的破坏和钠水潴留,进而导致上皮细胞坏死、脱落,并增加粘膜层的通透性,使固有膜和粘膜下层的血管、肥大细胞和巨噬细胞暴露于有害物质中。由于有害物质对血管的直接作用,使血管充血、上皮脱落和坏死,形成糜烂。如较深的血管受损,则组织坏死脱落形成溃疡。若在此基础上再遭循环衰竭,进一步加重胃粘膜损害,则内科治疗难以奏效而需外科手术止血。  急性酒精性胃粘膜病变并发上消化道出血可先行内科保守治疗,以消化性溃疡标准实施药物疗法,并让患者戒酒。对来势凶猛、出血量大、进展快、内科治疗不能奏效的病例,应及时中转手术。对手术中切开胃壁探查未见活动性出血的病例,应考虑到患者处于不同的血容量和血压状况时胃粘膜的病理表现有所不同:低血压时表现为肉眼不易见到的弥漫性、隐匿性渗血,待血压回升后则转变为显性渗血或活动性出血。在这种情况下,不应终止手术,须观察血压提升后的胃粘膜表现。本组有1例仅作单纯胃壁切开探查,因未见活动性出血而终止手术,结果在术后50小时死于再出血,是为教训。而另一例术中探查情形相同,提升血压后见渗血加重,且范围较大,行全胃切除,术后得以康复。

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