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探讨腹壁下动脉穿支皮瓣修复足部皮肤缺失
 

探讨腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复足部皮肤缺损的手术方法与疗效。方法:对8例足部皮肤缺损患者切取腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复创面。结果:8例皮瓣全部成活,成活皮瓣外观、功能较好,皮瓣供区组织损伤轻。结论:腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复足部创面对供区破坏小,受损区重建满意,疗效较好。

  
  游离皮瓣移植是比较常用的大面积皮肤缺损修复的方法,下腹部横行腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator, DIEP)皮瓣不带腹直肌及其前鞘,只含有皮肤、皮下脂肪和血管蒂,具有传统皮瓣的优点,又避免了腹部并发症的发生,同时对中年妇女和肥胖者可起到腹部整形的作用,是非常有发展前途的皮瓣。我们将此皮瓣用于足部创面8例,现结合文献分析如下。
  
  1 资料和方法
  
  1.1 一般资料:本组8例,男5例,女3例,年龄23~46岁。2例为跟腱部皮肤缺损肌腱外露,6例为足背部皮肤缺损骨质外露,皮肤缺损面积10 cm×8 cm~12 cm×9 cm。车祸伤4例,石砸伤3例,机器绞伤1例。
  1.2 手术方法:根据足部皮肤缺损情况,大致确定所需组织量,设计以腹壁下动、静脉为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣,在腹部皮肤做好标记。选用硬膜外麻醉或全麻插管,麻醉起效后,患者取仰卧位。手术先进行清创,再根据供区标记找到供应皮瓣的脐旁穿支血管,切开血管前面的腹直肌纤维,探寻血管蒂在肌内的走行,仔细分离,将血管蒂在腹直肌内部游离,分离腹壁下动脉,结扎各分支血管,完全切取皮瓣使之与供区分离,将带有腹壁下动、静脉为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣转移至足部。将腹壁下动脉穿支皮瓣两组血管蒂的一组与足背动、静脉或胫前后动、静脉分别行端端吻合。
  
  2 结果
  
  8例皮瓣全部成活,不仅修复了创面,同时又有腹壁整形的效果,患者满意。术后随访10~26个月,无腹部薄弱或腹壁疵等并发症的发生。
  
  3 讨论
  
  3.1 DIEP解剖学基础:腹壁下动脉从骼外动脉发出,经腹股沟韧带的内2/5与外3/5交界处斜向内上方,有两个伴行静脉,长度为10.3(9.0~13.0)cm,外径为3.6(2.8~5.0)cm,再经腹直肌外侧进人其后方。在腹直肌的深层分为内、外两分支,外侧支较明显,其肌肉穿支多而恒定,是支配腹前外侧璧最主要的血管,穿支依其粗细又分为两种:在脐下外侧腹壁4 cm的范围内每侧平均有5.4个大的穿支(直径>0.5 cm)。它们从腹壁下动脉发出,穿腹直肌及其前鞘进入皮下脂肪到皮肤,与皮肤平行形成真皮下血管网;小的穿支不到皮肤,而是从腹直肌前鞘穿出后终止于皮下脂肪深层,主要供应深层脂肪。另外,Heitman等[1]在40具新鲜尸体中发现在脐下8 cm为半径的范围内每侧腹壁下动脉有1~2个直径>1 mm的穿支,它将横行下腹部皮瓣完全游离后只保留1个腹壁下动脉穿支,在该穿支内注射蓝色染料,发现Taylor的腹部分区Ⅰ~Ⅲ区蓝染,而Ⅳ区染色很淡或根本不染色。  腹壁下动脉穿支皮瓣有与横形腹直肌肌皮瓣同样大小的皮肤和脂肪量,但它仅靠1~2支腹壁下血管的穿支血管营养,因此,与传统的TRAM皮瓣相比DEEP皮瓣不但同样具有组织量大,易于塑形等优点,而且还克服了游离TRAM皮瓣时要牺牲一部分腹直肌的缺点,切取DEEP皮瓣时可以完整保留腹直肌前鞘和腹直肌、以及进人肌肉的运动神经,在保证皮瓣血运良好的同时又能保证供区腹直肌功能的完好无损。虽然切取皮瓣,特别是解剖血管蒂增加了手术时间。但是手术后患者恢复快,手术带给了患者最小的损伤和最好的远期效果。
  3.2 1989年Koshima首次报道横行下腹部DIEP瓣的临床应用,Allen等1994年成功应用DIEP再造乳房[1],至今它的应用范围已大大得到扩展。我们根据这8例的体会加上文献复习总结该皮瓣有如下优点:(1)利用该皮瓣进行创面修复时,不需要变换体位,供、受区手术可同时进行以缩短手术时间;(2)游离该皮瓣时可保留腹直肌和其前鞘,做到供区微创,常规TRAM瓣的腹部并发症因而得以避免;(3)对中年妇女和体胖者选择该皮瓣修复缺损可同时起到腹壁整形和美容的作用,一举两得;(4)该皮瓣的血管蒂可长可短,增加了转移的灵活性:血管蒂最长可取到其骼外动脉起点处,约10 cm[2];(5)该皮瓣的大小选择也有很大的灵活性:其纵向长度可取到10~20 cm,横向长度可达20~42 cm,故皮瓣最大可取20 cm×42 cm,从而可用以修复严重的组织缺损,如严重手外伤、头皮撕脱伤等[3]。(6)该皮瓣可以一期去除皮下脂肪,成为薄皮瓣,从而进一步拓宽他的适用范围。

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