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  • 简介:应用根本原因分析法,对1例持续肾脏替代治疗(CRRT)枸橼酸抗凝管道连接错误的护理不良事件进行分析。根据根本原因分析的步骤,应用事件序列表、鱼骨图、五问法等管理工具,分析CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误的根本原因并制定对策。转变管理者的管理理念,从系统层面剖析护理不良事件的根本原因,并提出改善对策与防范措施,并与大家分享,以达到更好地改进工作质量的目的。

  • 标签: 根本原因分析 持续肾脏替代治疗 护理不良事件
  • 简介:目的探讨经蝶切除垂体腺瘤术后早期继发急性视功能恶化的原因,并提出防治措施。方法分析经蝶手术切除垂体腺瘤术后11例早期继发急性视功能恶化病例的临床资料。本组均为1999年以前的病例。病人均在术后3d内继发急性视功能恶化,根据视功能恶化的原因,再次行经颅手术5例,经蝶手术1例,脑室外引流1例,保守治疗4例。结果治疗后视功能恢复良好6例,3例视神经损伤者、1例鞍内填塞过紧者及1例鞍内血肿者恢复欠佳。结论术后早期继发急性视功能恶化的原因是在视神经和视交叉受到垂体腺瘤压迫而导致血运变差的基础上,与继发鞍内血肿、手术时直接损伤、急性视交叉缺血、鞍内填塞过紧等因素有关。该并发症可以避免。一旦出现,应尽早明确病因,予以相应处理。

  • 标签: 垂体肿瘤 经蝶手术 手术后并发症 视觉障碍