在许多医院发生的护理不良事件中,非计划性拔管仅次于用药错误而占据第2位[1]。我院对于非计划性拔管的预防措施是勤观察、勤固定、勤交班、勤宣教,护士均知晓且能遵照执行。根本原因分析法是（rootcauseanalysis,RCS）是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨[2、3]。近年来,
护理研究：下旬版
2012年12期
