围麻醉期哮喘、支气管痉挛

哮喘是临床上常见的疾病。其发病率在世界范围内有逐年升高的趋势。麻醉手术中多种因素均可诱发哮喘发作，导致支气管痉挛，直接威胁手术病人的生命安全。虽然近十年来麻醉技术水平有了很大的提高，但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低。因此预防和处理围术期支气管痉挛的发生对于麻醉医师来说仍然具有重要意义。
1麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因
主要有以下四点：①气管插管不当。如浅麻醉下气管插管、拔管，刺激气管粘膜，气管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素[1]。②麻醉深度不够。如前所述不能有效抑制气管导管或手术刺激引起的神经体液反射。③药物选择不当。如采用箭毒、吗啡或快速输入低分子右旋糖苷可激惹肥大细胞释放组织胺④分泌物等对气道的刺激。其它包括硬膜外阻滞平面过广（交感阻滞、迷走相对兴奋）、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。
2麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现
听诊肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺）；气道阻力和峰压升高；自身PEEP；持续下降的血氧饱和度；PaO2下降而ETCO2升高。痉挛缓解指征：哮鸣音、湿罗音消失，气道压力<2.0kPa,SpO2>96%,呼吸平稳，心率、血压在正常范围内。麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、 贴壁分泌物、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等鉴别。
3麻醉前危险因素评估
术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术病人身体状况的影响。ASA分级高，有器质性心脏病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史患者术中支气管痉挛的发生率在10%左右。日本一科研小组回顾性地调查了哮喘患者在过去5年 （1979~1983）和近5年（1990~1994）术中哮喘的发生率,结果发现虽然这两个时期麻醉的方法、药物和麻醉前哮喘发作的间隔时间都有了很大的变化，但麻醉手术中哮喘的发生率却很接近（分别为6.7%，7.8%）[2]。
一项对105名有气道反应性疾病患者的调查研究结果显示术中和术后支气管痉挛的发生率与性别、年龄、病程、哮喘的严重程度、麻醉和手术时间及FEV1无关。术中支气管痉挛的发生率插管全麻（8.9%）要高于不插管全麻(0%)及区域麻醉(2.2%)；胸部和腹部手术支气管痉挛的发生率要高于其它手术（39.5%,10.4%）；术后支气管痉挛的发生率静脉麻醉和区域麻醉均为20%左右；术前预防性吸入支气管扩张药有助于预防术中支气管痉挛的发生[3]。
另一项研究结果提示术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有主要关系，与哮喘的严重程度和术前是否使用支气管扩张药及麻醉药物的选择无关 [4]。
对于目前无症状的哮喘患者，术中发生呼吸系统并发症的几率是很低的[5]。但在近两年中有哮喘发作史的患者术中哮喘发作的几率明显升高，且时间越近，术中和术后支气管痉挛的发生率越高[2]。对于妊娠期哮喘，如果区域麻醉不合适或使用前列腺素类药物用于流产或分娩，其诱发哮喘的风险明显升高。
抽烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，出现支气管痉挛的相对危险度是不抽烟人群的 5.6倍，戒烟可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能；短期戒烟（48~72小时）实际上可能增加气道的反应性和分泌物，其真正的益处可能是降低了碳氧血红蛋白的含量，增加了组织的氧供。
呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加,严重上呼吸道感染导致的支气管反应性增加将持续3~4周,近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素。
近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物，以及有过敏史、特异性皮炎史等的患者术中支气管痉挛的发生率将增加。
使用支气管扩张剂后FEV1必需超出正常15%才能认为支气管有显著扩张或气道梗阻可逆；对于控制良好的哮喘患儿其术后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患儿高多少[6]。
4麻醉方法选择
能在局麻或椎管内完成的手术尽量选用局麻或椎管内麻醉。有资料提示对于目前无症状的哮喘患者，椎管内麻醉并不能降低术中呼吸系统的并发症，但对于有症状的哮喘患者椎管内麻醉是有益的[5]。有文献报道在硬膜外腔注入2%利多卡因13ml后20分钟哮喘患者肺部哮鸣音逐渐消失，6ml/hr维持，155分钟后完全消失，停止输注后55分钟哮鸣音又出现，血浆中利多卡因的浓度为2.5~3.9ug/ml，从硬膜外腔吸收入血的利多卡因可以有效地缓解支气管痉挛[7]。但另一项研究显示硬膜外腔注入 2%利多卡因虽可以有效地调节交感神经与迷走神经的活性，但对于乙酰甲胆碱和辣椒素诱发气管平滑肌收缩后的气道峰压和气道顺应性无明显影响[8]。高位硬膜外可使胸交感神经被阻滞，副交感神经相对兴奋，诱发哮喘[9]；但也有用颈部硬膜外阻滞加机械通气治疗常规治疗无效的哮喘持续状态，使患者成功脱机的报道，其原因可能是哮喘发作时患者交感神经系统过度兴奋，血浆中过高浓度的儿茶酚胺可能使患者的情况进一步恶化，此时作为常规治疗的肾上腺素其α1肾上腺素能作用也会加重哮喘的发作，颈部硬膜外阻滞颈交感神经丛反而有利于哮喘的治疗[10]。

为维持气道通畅应尽量减少气管插管，如喉罩比气管导管更利于降低气道反应性。但对于哮喘发作频繁或较难以控制的病人，头颈部、胸部及上腹部手术仍以气管插管全麻最为安全。
5麻醉药物选择
5.1吸入麻醉药 吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用,被推荐用于哮喘患者的全身麻醉中，国内外大量文献报道认为，对于传统方法治疗无效的哮喘持续状态，采用吸入麻醉药（氟烷、异氟醚、七氟醚）往往会取得了良好的临床效果。
吸入麻醉药在离体条件下舒张气管平滑肌的强度为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚。但活体情况会有所不同。有报道哮喘患者气管插管后吸入1.1MAC七氟醚10分钟后气道阻力降低的程度大于1.1MAC的异氟醚和氟烷[1]。用七氟醚诱导插管，可使轻到中度哮喘患儿气道阻力先增加，但在临床上无明显不良后果；对于正常患儿则使气道阻力下降，随后两组患儿气道阻力均轻度下降，气道顺应性无明显变化[11]。若用沙丁胺醇吸入则可抑制七氟醚诱导插管引起的气道阻力增高。
哮喘患者的麻醉中是否采用吸入麻醉药仍有不同的观点。有资料报道在麻醉诱导时使用吸入麻醉药的患者术中哮喘的发生率要高于静脉麻醉，因此尽管吸入麻醉药有舒张气管平滑肌的作用，但用于哮喘患者的麻醉仍需谨慎 [2]。
卤代吸入麻醉药对呼吸系统的影响是多方面的，除有支气管扩张作用外尚有降低肺表面活性物质合成、降低肺泡上皮液体清除率、增强肺泡膜的通透性、抑制低氧性肺血管收缩、加重肺的急性炎症反应等负面影响。卤代吸入麻醉药支气管扩张作用依赖于上皮的完整性，因此对于那些支气管处于过度反应状态的患者（如哮喘）内皮可能已受损，卤代麻醉剂的支气管扩张作用可能已无法生效，而其负面影响则会显露出来，此时应谨慎使用。
5.2异丙酚 异丙酚有气道保护（Bronchoproectioin） 作用[12]，可抑制麻醉诱导和插管引起的支气管收缩，其作用机制和间接抑制迷走神经张力有关，在大于临床血药浓度时有直接舒张作用。用异丙酚(2.5mg/kg)诱导气管插管，气道阻力显著低于用硫喷妥钠(5mg/kg)和依托咪酯(0.4mg/kg)诱导[13]；异丙酚诱导后支气管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药物[14]。异丙酚用于哮喘患者对气道的影响尚有不同的观点，有诱发哮喘的报道[15]。异丙酚在特异性过敏病人甚至正常人也有诱发组胺释放进而导致支气管痉挛的可能。这可能和大豆油及卵磷酯有关。有过敏史的患者，用异丙酚后支气管痉挛的发生率在15%,故应慎用异丙酚。
5.3氯胺酮
氯胺酮系1965年用于临床， 1971年就有氯胺酮对气道平滑肌张力影响的报道, 30多年来氯胺酮对气道影响的临床和基础研究不断加深，氯胺酮在哮喘持续状态及支气管痉挛治疗中所起的重要作用已得到国内外的一致认可。
国外一项临床研究报道[16]，17名5个月至17岁的PICU呼吸衰竭患儿，原因是哮喘持续状态、支气管炎、肺炎等导致的支气管痉挛，在给与氯胺酮前均给予1~5天的机械通气和正规的内科治疗，但其气体交换和顺应性仍不理想，静脉首剂量给予氯胺酮2mg/kg，持续给予氯胺酮20~60ug/kg/min后第1小时、8小时、24小时后PaO2/FIO2及顺应性都分别得到了明显增加， PCO2和气道峰压也得到了改善，17例患者平均使用氯胺酮40小时，所有患儿均成功撤机及离开PICU。
氯胺酮静脉给药仍主要靠兴奋交感神经和抑制迷走神经间接起到松驰气管平滑肌肉的作用，能否通过雾化吸入充分发挥其直接舒张气管平滑肌的作用，正在进一步研究之中。
5.4 其它药物 很多围术期用药如安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪、哌替啶、硝普钠、硝酸甘油在离体情况下均有舒张气道平滑肌的作用，可用于哮喘患者，但在活体很难达到舒张气道平滑肌的血药浓度，其缓解支气管痉挛的临床价值也有待于进一步研究。芬太尼在离体实验中也有舒张气道平滑肌的作用，但在活体有拟副交感的作用，需和抗胆碱药合用;大部分非去极化肌松药用于哮喘患者是安全的，卡肌宁虽有组胺释放作用，但在临床剂量下对离体气管平滑肌张力无明显影响，也未见有卡肌宁诱发支气管痉挛的报道。琥珀胆碱、吗啡、硫喷妥钠有组胺释放作用，应慎用。
6麻醉中支气管痉挛的预防
哮喘病人的麻醉处理应将预防放在首位。术前加强肺功能锻炼，以使 FEV1提高15%；原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药如地西泮和咪唑安定等；由于糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间所以预防性给药尤为重要（可提前3天用药），已用激素全身治疗的患者术前需加大剂量以防肾上腺皮质功能不全和减轻炎症反应；才用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度；应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。采用区域麻醉时平面不宜超过胸6。鼻导管吸氧、局麻药中加入肾上腺素、静脉给予类固醇类激素、并辅以一定的音乐镇静及术后镇痛均有助于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛的发生[17]。

防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全麻诱导前即刻吸人β2—受体激动剂或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者慎用异丙酚，禁用硫喷妥钠、 吗啡，琥珀胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用卡肌宁；插管前静注麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5~2mg/kg）可减轻气道反应性，但也有资料报道插管前3分钟静脉给予1.5mg/kg利多卡因不能抑制插管诱发的哮喘患者支气管收缩，而在插管前15~20分钟吸入沙丁胺醇则可有效地抑制[18]。气管内注入利多卡因可引起支气管痉挛应避免。插管不宜过深。全麻要维持足够的深度 ；术中充分补充晶体液。避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续滴注利多卡因下拔管。
7围麻醉期支气管痉挛的处理
首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧，对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉（提高吸入麻醉药浓度、氯胺酮、异丙酚等）可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药，在使用β受体激动药时应常规预备抗心律失常药如利多卡因；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药，因为药物很难在气道中运输，而且在未达到所需的支气管扩张效果以前可能已出现严重的低血压；正确快速推注糖皮质激素,最好用氢化可的松琥珀酸钠100~200mg静注，但激素的抗炎治疗并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱 ，紧急时肾上腺素0.1mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱，不推荐和β受体激动药同时使用，吸入麻醉可以升高血浆中茶碱的浓度，可引起心律失常，必要时可分次小剂量（每次<50mg 总量250mg）；调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时手控通气； 利多卡因（5mg/kg）雾化吸入可抑制组胺诱发的支气管收缩，但其缺点是先有激惹气道引起气道张力增高的过程，利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)复合吸入则可以提供更好的气道保护作用，效果优与单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。

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