小儿气管内取异物不同麻醉方法比较

【关键词】  小儿气管内异物

　　小儿气管内异物是常见急诊疾病，多数病情凶险。气管内取异物的麻醉比较棘手，目前报道大多采用氯胺酮复合γ-羟基丁酸钠或咪唑安定复合氯胺酮，但在术中极易引起患者屏气，产生低氧血症，甚至心跳停止而终止手术和术后舌根后坠、苏醒时间长等并发症。目前仍有医院采用肌注复方冬眠灵无麻醉下取异物，虽然不存在麻醉风险，但增加了手术的难度也给患儿心身方面产生严重创伤［１］。丙泊酚麻醉诱导迅速，作用时间短，苏醒快而完全。作者对气管取异物采用单纯丙泊酚静脉麻醉、与氯胺酮复合γ－羟基丁酸钠静脉麻醉方法，在安全性可行性方面进行了观察，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2003年3月至2007年10月，本院气管异物患儿60例，男41例，女19例；年龄6个月至3岁。右支管33例，左总支气管17例，分支气管7例，总气管3例。异物3个月以上3例，下级医院反复取过2例；合并肺炎4例，严重缺氧2例，需不断拍打背部及变动体位。随机分成两组，每组30例。P组：年龄(21.03±8.5)个月；体重(15.17±3.5)kg。K组：年龄(21.87±8.9)个月；体重(15.88±5.21)kg。组间差异无显著性。

　　1.2  麻醉方法
 
　　所有患儿术前半小时肌注阿托品0.02mg/kg。K组入手术室后即加压面罩给氧，肌注氯胺酮6mg/kg，开放下肢静脉，静脉推注地塞米松2mg，然后均缓慢静注γ－羟基丁酸钠80～100mg/kg，予面罩吸氧5～10min后，开始插气管镜行取异物术,置镜后视情况按追加氯胺酮1～2mg/kg，直至手术结束。P组静脉开放后，静脉推注地塞米松2mg，面罩加压给氧；外科医师准备好后，开始静脉缓慢推注丙泊酚2～3mg/kg，等患儿呼吸明显减弱后，面罩加压控制呼吸，过度通气1～2min后开始插气管镜行取异物术，同时通过气管镜侧孔接T管呼吸囊吸入纯氧4～6L/mim，必要时辅助呼吸。若患儿有轻微扭动即推注丙泊酚0.5～1mg/kg，直至手术结束。

　　1.3  监测指标
 
　　所有患儿均采用惠普监护仪监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录插气管镜时有无呛咳、屏气、气管痉挛、舌后坠及清醒时间。           
    
　　1.4  统计学处理 

　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

　　2  结果

    两组患儿HR、SpO2、屏气、舌后坠及苏醒时间对比见表1。其中K组2例因术中严重屏气缺氧而暂时放弃取异物术。表1  两组患儿HR、SpO2、屏气、舌后坠及苏醒时间对比（略）3  讨论
   
　　气管异物取出术系保留呼吸全麻下的短时间手术，但要求术中下颌松弛，麻醉平稳，无挣扎，能够维持足够的肺泡气体交换，尽量减少术中屏气、呛咳，术后则应尽快苏醒，以恢复气道的保护性反射。通过研究发现，P组心率、血氧饱和度、置镜时屏气、舌后坠、及术毕苏醒时间与K组比差异有统计学意义,且K组有2例由于术中严重屏气而暂时放弃取异物术。单纯丙泊酚这种麻醉方式，比γ-羟基丁酸钠+氯胺酮更为优越。
   
　　氯胺酮麻醉虽镇痛完全，并可扩张支气管，达到一定麻醉深度，可缓解支气管痉挛，但单用氯胺酮是非常危险的。因氯胺酮麻醉时肌张力增高，咽喉部敏感性增强，不仅难以抑制咽喉部的反射，甚至使之更活跃［２］，置入支气管镜时易发生呛咳、屏气，严重者发生紫绀。此外，氯胺酮对心肌有抑制作用，又间接兴奋交感神经，增加外周血管阻力和心肌耗氧，由于患儿术前已存在慢性缺氧，因此，可增加发生心跳骤停的危险。γ-羟基丁酸钠具有抑制咽喉、气管的反射，使下颌肌肉松弛，防止置入支气管镜时发生呛咳，对呼吸系统影响小，增加心肌对缺氧的耐受力等药理作用，因此，常伍用γ-羟基丁酸钠等以减少单用氯胺酮麻醉时的并发症。但γ-羟基丁酸钠不能使咽喉反射和气管反射消失，由于硬质支气管镜对喉头、气管粘膜的刺激很大，也很容易引起呛咳、屏气、气道痉挛等并发症的发生，导致缺氧［３］。异丙酚具有起效迅速，经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，对咽喉粘膜及粘膜下组织感受器有较强的抑制作用,能抑制咽喉反射，可以减轻咽喉部手术操作时的不良反应，使声带处于外展部位［４，５］。本资料也显示K组气道易激惹，置镜时屏气比P组高，差异有统计学意义。术中、苏醒后屏气及呛咳发生率也比P组高，SpO2比P组低，也提示K组气道易激惹。术中心率变化，也显示P组比K组更能有效抑制手术刺激引起的心脏应激，差异有统计学意义。

　　氯胺酮+γ-羟基丁酸钠麻醉还可导致清醒慢，常需1～2h才苏醒，增加了管理工作量［１］，且易舌后坠，口腔分泌物增多，咽喉反射不能及时恢复等缺点。舌后坠、分泌物增多加上咽喉反射不能及时恢复，如管理不当可致上呼吸道梗阻，而增加窒息的危险。丙泊酚作用持续时间短，苏醒迅速而完全,其保护性反射在停药后可很快恢复。本资料显示舌后坠K组比P组高，P组苏醒比K组迅速完全，对于术后安全性P组为好。

    　　
　　因此，用于小儿气管异物取出术的麻醉,以P组麻醉方法对呼吸干扰小，并发症发生率低，术后清醒快， 不失为一种安全的麻醉方法。

【参考文献】
  　　1 徐坚，连庆泉．小儿气管异物取出170例麻醉体会. 浙江临床医学，2000，2（6）：404.

　　2 周国斌，杨来宾，陈志明，等. 小儿气管异物的麻醉处理. 临床麻醉学杂志，1994，10（5）：283.

　　3 齐晓明，何朝政．小儿支气管镜下异物取出术并发症分析．临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（3）：135～136.

　　4 Fairfield JE,Dritsas A ,Beale RJ. Haemondynamic effects of propofol: induction with 2.5mg/kg.BrJ Anaesth,1991,67:618～620.

　　5 谢荣，尹大光，刘秀文，等．麻醉学．第3版．北京：科学出版社，1996.79．