创伤性宫腔粘连的X线诊断

【关键词】 宫腔手术

　　近年来，随着宫腔手术增加，宫腔粘连(IUA)发生率也增加。子宫输卵管造影（HSG）是诊断宫腔粘连常规、可靠的检查手段。本文回顾性分析子宫输卵管造影诊断并经宫腔镜诊治的55例宫腔粘连影像学资料。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组55例，年龄24～45岁(以25～35岁居多)，均因月经量减少、闭经和不孕症前来就诊。所有患者均有吸（刮）宫史，其中人工流产38例，自然流产8例，引产术后3例，诊刮术后4例，取环术后2例。所有患者的血内分泌检查证实卵巢功能正常。

　　1.2 方法

　　月经干净后3～7d，术前排空膀胱，取膀胱截石位于X线检查床上，常规消毒铺巾，窥阴器暴露阴道及宫颈并消毒。经宫颈口插入金属导管，固定后缓慢注入76%复方泛影葡胺10～20ml，同时在电视屏幕上动态观察造影剂进入子宫腔、输卵管的过程，并在显示较满意时摄片。

　　2 结果

　　2.1 宫腔粘连情况

　　(1)IUA分度：按累及范围将宫腔粘连分成轻、中、重三度。轻度粘连31例， X线表现为宫腔单个圆形或不规则充盈缺损或宫壁边缘毛糙不光整，缺损区占宫腔范围＜1/4（图1）：中度粘连16例，X线表现为宫腔单个或多个地图样、岛屿样或宫壁边缘不规则锯齿状、鼠咬状充盈缺损，缺损区占据宫腔范围1/4～3/4（图2）；重度粘连8例，缺损区累及宫腔范围＞3/4，X线表现为宫腔显著缩小，形态改变呈花蕾状或笔头状改变，甚至完全闭锁不显影（图3）。(2)IUA分型：按宫腔粘连的部位分中央型、边缘型及混合型。中央型14例，表现为宫腔内单个圆形或不规则充盈缺损；边缘型20例，表现为宫腔边缘不规则锯齿状、鼠咬状充盈缺损；混合型21例，二者表现合并存在。

　　2.2 输卵管显影情况

　　双侧输卵管显影35例，一侧输卵管显影而另一侧输卵管未见显影11例，双侧输卵管完全不显影9例。

　　2.3 HSG诊断准确率

　　经宫腔镜检查，HSG与宫腔镜诊断相符51例(92.73%)；不符4例，其中正常宫腔2例，宫腔息肉1例，宫腔结核1例。3 讨论

　　3.1 IUA病因及临床表现

　　近年来，宫腔粘连已成为妇科门诊中的一个常见病。导致宫腔粘连的原因主要有各种原因刮宫时内膜损伤过多，特别是反复多次的刮宫，极易损伤基底层造成粘连，或因子宫内膜慢性炎症破坏子宫内膜造成粘连。创伤性宫腔粘连多发生在宫腔手术后，临床表现主要有吸（刮）宫术后月经异常，多数月经过少或闭经，少数月经尚为正常，伴有不同程度的周期性下腹部疼痛或低热，不孕和习惯性流产［１］。本组患者均因月经量减少、闭经和不孕症前来就诊。

　　3.2 HSG表现

　　IUA的HSG表现：宫腔正常或变小，宫腔内或宫腔边缘一个或多个呈圆形、不规则锯齿状或鼠咬状充盈缺损，缺损区轮廓清晰，边缘锐利，其形态恒定，不因注入造影剂的量或压力而变化，也不因宫体位置变换而改变［2］。根据IUA 严重程度、累及宫腔部位、范围不同，其HSG表现也有所不同。IUA分度及分型，国际上尚无统一标准，有作者［3］按累及范围将宫腔粘连分成轻、中、重三度，有作者［４］按宫腔粘连的部位分中央型、边缘型及混合型三种。分度和分型有利于对IUA严重程度作出初步估计，为临床上进一步诊治提供影像依据。输卵管显影情况：与宫腔粘连是否累及输卵管开口有关，当粘连未累及两侧宫角及输卵管开口时，双侧输卵管显影情况良好；当粘连累及两侧宫角及输卵管开口时，双侧输卵管可表现为不显影或部分显影；当粘连累及一侧输卵管开口时，则表现为一侧输卵管显影而另一侧输卵管不显影。至于输卵管通畅与否还取决于输卵管本身病变与否。疑IUA行HSG时应选用金属导管而少用或不用双腔管，因双腔管直接插入宫腔，颈管及宫腔下部显示不良，宫内气囊重叠可能掩盖或混淆IUA，造成漏诊或误诊［4］。有些子宫重度屈位，宫腔与颈管重叠显影不清，可牵拉宫颈，改变宫腔为伸展位有利于显示IUA。此外注入造影剂压力不宜太大，避免宫旁血管和淋巴管造影剂逆入［2］。

　　3.3 鉴别诊断

　　IUA主要需与宫腔内气泡、宫腔赘生物和宫腔结核鉴别。宫腔内气泡影大多为圆形和卵圆形充盈缺损影，形态规则，边界清楚，可以随着变换体位或牵拉宫体而在宫腔内游走，或增加造影剂量和压力时气泡大小形态会发生变化，一般与宫腔粘连的不规则且形态恒定的充盈缺损不难区分，但个别小气泡有时会误为轻度IUA，本组2例宫腔镜未见宫腔异常，推测气泡可能性大。宫腔赘生物，表现为宫腔内圆形或椭圆形充盈缺损，边界清楚，增加造影剂量时，缺损区常被掩盖而缩小，宫腔扩大变形，宫壁弛缓，临床上表现为月经过多或经期延长。宫腔结核，早期宫腔大小、形态正常，晚期可出现宫腔破坏变形，呈三叶草或分叉状改变，宫壁边缘不光整呈不规则锯齿状、鼠咬线改变，宫旁也常有造影剂逆入，若不追问病史则难以与IUA 鉴别，但宫腔结核常有结核病史，一般为原发不孕无刮宫史，且伴有输卵管结核的特征性X线改变及盆腔钙化灶，可与IUA区别。

总之，IUA的严重程度与子宫内膜的损伤程度有关，宫腔内各种手术操作均可损伤子宫内膜，因此宫腔吸（刮）术不宜过度、过频，时间不宜过长，操作要轻柔，避免引起宫腔粘连。宫腔粘连的辅助检查有B超、宫腔镜和HSG等，B超只能观察宫体外形和宫腔的切面像，其准确程度还不清楚［5］；宫腔镜是一种准确可靠的检查手段，是目前确认IUA的金标准，但操作复杂，患者痛苦大，费用高，一般难以在基层医院推广应用。HSG可以客观了解是否存在宫腔粘连，可以确定粘连的部位和范围、程度，而且简便易行、安全经济，是临床上怀疑IUA时首选检查方法。

【参考文献】
　　1 March CM.Intrauterine Adhesion.Obster Hynecol Clin North Am, 1995, 22 (3) : 491.

　　2 李梦鹤主编.妇产科X线诊断学.北京: 人民卫生出版社,1983.126.

　　3 李盛蒲，祝小卫，周武，等.子宫输卵管造影诊断宫腔粘连的临床研究.实用临床医学，2006，7（8）:144～146.

　　4 Theodore A，Baramki MD.Hysterosalpingography.Fertility and Steril,2005,83(6):1595～1606.

　　5 Wang Y,Han M,Li E,el al.The value of hysteroscopy in the diagnosis of infertility and habitual abortion.Chin Med Sci J,1992,7(4):226.

　　6 沈逸,王云华,黄千红.子宫输卵管造影1552例分析.浙江临床医学,2003,5(1):67～68.