肺泡蛋白沉积症的影像学特征

【关键词】  肺泡蛋白沉积症

　　肺泡蛋白沉积症（Pulmonary alveolar proteinosis ,PAP）是一种少见的肺部疾病，临床症状多无特征性，且影像学易误诊，文献报道较少，作者报道6例经病理检查确诊的PAP病例，回顾性分析其X线及CT表现，旨在提高对本病的认识及鉴别水平。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　收集贵阳医学院及温州医学院影像科2004年6月至2007年6月确诊为PAP患者6例，其中男4例,女2例；年龄32～50岁，平均41岁；病程2～14个月。临床症状及体征：5例患者有不同程度气促、咳嗽，其中4例伴有咳痰及呼吸困难，2例伴胸痛，2例伴有紫绀并杵状指，1例无临床症状,于体检时发现。5例无粉尘接触史、1例为木工有5年粉尘接触史。

　　1.2  方法 

　　6例患者均常规摄正侧位胸片，并同时进行胸部CT扫描。CT采用西门子公司16层螺旋CT机,层厚5mm ,间隔5mm ,从肺尖扫描至横膈水平,对胸部CT的肺窗和纵隔窗进行观察。6例患者均在全麻下行纤维支气管镜活检并行肺泡灌洗术（BAL）。

　　2  结果

　　2.1  胸部X线表现 

　　4例患者表现为双肺对称分布大片状密度增高影，呈“蝶翼状”。2例患者表现为双肺非对称性片状密度增高影，病变以一侧肺为重。4例可在片状密度增高影的周围，见到多发性大小不等结节状病灶。

　　2.2  胸部CT表现 

　　4例表现为自肺门向两肺野放射状分布“蝶翼状”密度增高影，病变与周围正常肺组织有截然分界，呈“地图样”外观，病变区分布不按肺叶及肺段走行分布。另2例患者CT表现虽为双肺，但以一侧肺野为主的片状密度增高影，病变周围呈渗出性改变，与正常肺组织分界不清。3例患者肺实变区内可见“支气管气像”（air bronchogram），4例病变区周围小叶间隙及间隔增厚，见网格状“铺路石”征(Crazy - Paving sign)。6例纵隔及肺门均未见明显肿大淋巴结，双侧胸膜腔未见积液（图1～3）。

　　2.3  支气管肺泡灌洗表现 

　　6例患者均在全麻下行纤维支气管镜肺泡灌洗，肺泡灌洗液(BALF)外观呈乳白色或牛奶样,静置数分钟可见泥沙样沉淀，光镜下检查见HE染色呈颗粒状的伊红色物质, BALF涂片过碘酸雪夫(periodic acid－schiff, PAS)染色可见大量PAS阳性物质。

　　3  讨论

　　3.1  病因和发病机制 

　　PAP是一种少见疾病,发病率约为1：200万，于1958年由病理学家Rosen等最先报道并加以描述［１］。 其发病机制尚不清楚，可能是由于Ⅱ型肺泡产生过量的富磷脂蛋白样物质,或者巨噬细胞清除磷脂蛋白的能力下降，或者两者兼而有之，从而导致肺的通气和换气功能障碍［２］。还有一些病例继发于恶性肿瘤（白血病或淋巴瘤）、化疗、感染或AIDS等，引发机体内环境改变而发病。

　　3.2  临床表现 

　　PAP发病年龄跨度大，数月龄至70余岁均可发病,发病高峰为30～50岁，据统计约80％的病例位于此年龄组，此病男性多见,男女之比约为3∶1。多数患者起病隐匿,偶于体检时发现。气促是最常见的临床症状(52%～79%)［２］，通常在中等强度活动后发生,少数可在休息时即感气促。咳嗽是另一常见症状(24 %～79%),多无痰,少数可有不等量的白色泡沫样粘液痰，有些患者偶尔可咳出小块状胶冻样物质。当继发感染时，则痰量增多。大约1/3的患者可有杵状指，重症患者可有中心性或外周性紫绀。本病的预后差异较大，部分患者可自行缓解，但易复发，约1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡。肺功能检查提示限制性通气障碍、CO2弥散率下降、低氧血症。　3.3  影像学表现

　　PAP的影像学表现无特异性,其X线表现与临床表现也多不相符［３，４］。影像学表现因病变发展阶段不同而有所差异, 本病早期在肺内呈点状阴影, 从肺门向外围呈放射状分布, 以后病变发展并相互融合形成大片状阴影, 呈“蝶翼”状,具有此征象的病例约＞50％，其表现酷似肺水肿, 但无心影增大及肺内分流［５］，约有＞20％的病例双肺不对称发病，并且有孤立肺叶累及的报道［２］。本组有4例表现为双肺对称“蝶翼”状影，2例表现为以一侧肺野为主的不对称片状影。CT尤其是胸部HRCT是PAP最具诊断价值的影像学检查，表现多样化，其影像学表现取决于肺泡蛋白沉积的分布情况［６］。CT表现为在双肺斑片状实变影中见到“支气管气像”,病灶边缘与正常肺组织分界多清晰，在肺野内形成“地图样”外观［７，８］，有时亦可呈“毛玻璃样”改变，小叶间隙和间隔增厚，表现为多角形态的“铺路石”征，曾经有学者提出“地图样”阴影内见到“铺路石”征是诊断PAP的特异性表现，但后来有学者在支气管肺泡癌等疾病中见到了类似表现［９］。到目前为止，尚无研究表明PAP的分布有特定的肺叶或区域分布规律。PAP一般无肺门、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液。

　　3．4  鉴别诊断 

　　本病需与以下疾病相鉴别:(1)肺泡性肺水肿:一般而言，肺水肿的分布是在肺的下部比上部多，内侧比外侧多。典型的X线表现为肺门周围形成“蝶翼状”阴影，病灶边缘模糊，多伴有心影增大，可见Kerley-B线,并且肺水肿变化快，扩张血管及利尿治疗后短期内可见明显好转；(2)细支气管肺泡癌:当PAP表现为弥漫性结节影时，需要与细支气管肺泡癌鉴别。后者多沿肺泡壁呈匍匐生长，肿瘤内常有残留的正常肺组织和细支气管，影像表现具有一定的特征。且其病程较短，进展较快；(3)特发性肺间质纤维化:好发于老年患者，本病突出的特点是病变呈外围性胸膜下分布，病变从外围向心性逐渐减轻。主要表现间质内多发结节影,胸膜下线,小叶间隔增厚,晚期可出现网状或蜂窝状影，激素治疗效果好。(4)大叶性肺炎：单侧发病为主的PAP有时需与大叶性肺炎鉴别，但PAP的发病不按肺叶、段分布，且经抗炎治疗无效，肺部表现与临床表现不相称。

　　3.5  诊断和治疗 

　　支气管肺活检和开胸肺活检所得肺病理组织是诊断PAP的“金标准”,但这两者均有诸如气胸、出血之类的外科并发症，并且所取组织较局限，易造成漏诊。支气管肺泡灌洗术对肺组织的损伤小，可达到诊治目的，结合患者的影像学资料，能够准确的诊断PAP。全肺灌洗为目前治疗PAP的最安全、最有效的方法，通过灌洗将沉积在肺泡表面的活性物质排除, 从而改善肺通气和换气功能。近年来动物试验模型显示粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的缺乏或受体不足可导致PAP，从而有学者开始应用GM-CSF替代疗法治疗PAP，并且取得不错的疗效,但由于并不是对所有的病例均有效，因此尚有待进一步的临床验证。

　　PAP的影像学表现虽然缺乏特异性，但如果临床上合并有原因不明的呼吸困难，经抗感染和利尿治疗无效，并且肺功能检查表现为限制性通气功能障碍，则可考虑本病，结合支气管肺泡灌洗可取代支气管镜肺活检及开胸肺活检，达到准确诊断PAP的目的。

【参考文献】
  　　1 Rosen SH ,Castheman B ,Liebow AA. Pulmonary alveolar proteinosis. New Eng J Med， 1958,258(23)∶1123～1142.

　　2 Shah P,Hansell D,Lawson PR ,et al.Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspect and current concepts on pathogenesis. Thorax, 2000,55(1):67～77.

　　3 Garrido L, Gledhill T, Martin M, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: ultrastructural study of 4 cases. Invest Clin,1997,38(1):25～37.

　　4 Franquet T, Gimenez A, Bordes R, et al. The crazy-paving pattern in exogenous lipoid pneumonia: CT-pathologic correlation. AJR,1998, 170(2):315～317.

　　5 赵锡之,冯健,王和平. 肺泡蛋白沉积的平片与CT表现.中国临床医学影像杂志,2001,12(3):210.

　　6 朱景倩,李欣.肺泡蛋白沉积症临床分析.浙江临床医学杂志,2007,9(6):780.

　　7 Lee KN,Levin DL,Webb WR,et al. Pulmonary alveolar proteinosis: high-resolution CT,chest radiographic,and function 70 gram fat dietal correlations. Chest,1997,111(4):989～995.

　　8 Zontsich T , Helbich TH , Wojnarovsky C , et al. Pulmonary alveolarproteinosis in a child: HRCT findings before and after broncho alveolar lavage.Eur Radiol,1998,8(9):1680～1682.

　　9 Tan RT, Kuzo RS. High-resolution CT findings of mucinous bronchioloalveolar carcinoma: a case of pseudopulmonary alveolar proteinosis. AJR,1997,168(1):99～100.