手部皮肤套脱伤腹部袋状皮瓣术后护理

【关键词】  手部皮肤套脱伤　腹部袋状皮瓣

　　手是人类劳动的器官，也是最常用、最易受伤的部位。在现代工厂中，高能量损伤越来越常见，手部皮肤套脱伤发病率也逐渐上升；当手部皮肤套脱伤导致皮肤大面积缺损后，腹部袋状皮瓣转移术是一种较理想的治疗方法［１］。本院2006年12月至2007年12月收治18例手部皮肤套脱伤行腹部袋状皮瓣转移术患者，预后均较理想。现将手外伤患者腹部袋状皮瓣转移术后的护理措施报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组18例，其中男11例，女7例，年龄18～47岁，平均(28.7±5.7)岁；挤压/砸伤3例、切割伤5例、撕脱伤10例。

　　1.2  治疗方法 

　　患者入院急诊清创后可I期或待坏死界限明确后II期行腹部袋状皮瓣转移术，在腹部设计合适大小、形状切口，将缺损处埋入腹部皮下，进行缝合。术后观察切口、皮瓣等，进行患肢制动，皮瓣成活3周后行再断蒂手术。

　　1.3  结果 

　　本组患者手术次数2～5次，平均（2.8±1.0）次。皮瓣均顺利成活断蒂，无一例皮瓣发生中途撕脱；皮瓣蒂部局部感染4例，经换药、抗生素应用后控制。

　　2  护理

　　2.1  一般护理 

　　保持病房安静，室温控制在24℃～26℃左右，湿度保持在60%～70%，严禁吸烟。病房应定时紫外线消毒，床单被套高压灭菌。给予患者心理护理，保持其情绪稳定。鼓励患者增加营养。术区用40～60Ｗ红外线灯照射，距离40～50cm，时间0.5h/次、2次/d，以保持患手周围温度恒定。

　　2.2  术后观察 

　　记录患者生命体征特别是体温变化，以及创口周围有无红肿、渗出情况。如有异常及时报告医生，尽早处理。术后绝对卧床休息7～10d，避免卧向患侧。应对患肢进行良好固定、制动，观察1 次/1～2h，强调外固定位置不能移动，避免因体位的改变使皮瓣牵拉、扭转甚至撕脱，特别是麻醉未醒、午睡及夜间入睡时应防止不自主活动。如发生蒂扭转或血运不佳时， 应及时报告医生处理。2.3  有效镇痛 

　　手部感觉神经丰富，故术后疼痛常较剧烈，尤以术后24h最为剧烈［２］。疼痛可致焦虑、紧张等不良情绪使血管痉挛，而有效的镇痛可明显缓解焦虑及疼痛程度，避免患者躁动。推荐患者使用PCA型（自控装置）止痛泵，内含曲马多、芬太尼等多种药物混合，患者可自行控制追加药液的输注剂量，达到个体化用药的目的。

　　2.4  用药护理 

　　术后须使用抗炎、抗凝、活血等药物［３］， 预防感染可使用头孢类药物；如发生感染，则需行创面培养确定致病菌及敏感抗生素，并使用敏感抗生素抗炎治疗。抗凝、活血药物常使用川芎嗪、复方丹参针等药物，使用时应遵医嘱严格掌握剂量。在输液过程中，要根据选用药物的半衰期合理安排药物输入的时间及次数，并随时观察有无输液反应。用药后观察有无鼻衄等不良反应。

　　2.5  预防感染护理
 
　　进行各项无菌操作时要严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染，保持创面敷料干燥清洁。接触患者伤口前后认真执行洗手制度，达到有效预防交叉感染。对脓液较多肿胀明显的伤口，换药1次/d，应保持表层敷料不被分泌物渗透。分泌物不多，肉芽生长较好的伤口，可换药1次/3d。告知患者保持伤口清洁干燥。分析4例发生感染患者，感染因素为创伤时污染严重，软组织挫伤明显，创面暴露时间长等，感染发生后及时行创面培养确定致病菌及敏感抗生素，通过换药、使用敏感抗生素，感染均被控制。

　　2.6  功能锻炼 

　　术后在腹部的手指即可进行主动屈伸功能锻炼，可有效减少肌腱及关节囊的粘连和挛缩［４］，锻炼应循序渐进，以患者未感疲劳和疼痛为度。对因畏痛而对患指活动产生恐惧的患者，应耐心讲明功能锻炼的重要性，可服用止痛药后指导其进行锻炼。功能锻炼按时间可大致分为三个阶段：术后1周，指导患者进行肩肘腕关节缓慢活动，腹部内手指屈伸运动，防止关节粘连、僵硬；锻炼时，患者健手扶住患手皮瓣，动作要适度，次数不宜过多，避免撕裂，2～3次／d；术后2～3周，鼓励患者下地活动，首先在室内活动，防止突然晕倒，可在床边做下肢、腰部及健侧上肢的活动，锻炼前患肢行绷带外固定；断蒂后指导患者做肩、肘、腕及患指的主、被动功能锻炼。

　　2.7  断蒂护理 

　　术后3周进行断蒂，断蒂前一段时间必须进行皮瓣血运训练。方法：用不损伤皮肤组织的肠钳套上橡皮套，将活蒂夹住，通过阻断活蒂对皮瓣血液供应观察皮瓣颜色有无改变。第1天可夹5～10min，以后逐天延长阻断时间，直至夹1h肤色无变化和水肿时，表明皮瓣与受区间血液循环已很好建立，断蒂后不会出现血液循环障碍，便可断蒂。断蒂后新建立的血循环还较脆弱，应继续抬高患肢，促进血运，以及避免皮瓣受压，引起血运障碍。

　　3  讨论
    　　
　　手部皮肤套脱伤导致手部软组织大面积缺损后，如何修复软组织缺损是恢复劳动能力的一个关键问题，腹部袋状皮瓣转移术是一种较理想的治疗方法［１］。而术后的护理对皮瓣能否存活有很大影响。参照上述要点，本组患者皮瓣均顺利成活断蒂，取得了良好的医疗效果，为患者重返生活、工作创造了较好的条件。

【参考文献】
  　　1 张秋红. 腹部带蒂皮瓣修复手外伤患者的心理调查及护理.现代护理，2005，11（2）：94.

　　2 傅爱凤，黄日妹.护理干预减轻手外科病人术后疼痛效果观察.护理学杂志，2002，17(8)：603～605.

　　3 杜克，王守志，编. 骨科护理学.北京：人民卫生出版社，2000.491～494.

　　4 张锦玉，李碧光.工业性手外伤流行病学特征及预防对策.解放军护理杂志，2004，21(7)：32～33.