106例骨髓移植患者颈内静脉置管的护理

【关键词】  骨髓移植 颈内静脉置管 护理

骨髓移植是根治恶性血液病、恶性实体瘤、遗传性疾病及其他免疫性疾病的主要手段之一，大剂量的化疗，骨髓的回输，大量的液体输注及胃肠外营养均通过静脉供给，故中心静脉置管是保证骨髓移植顺利进行的一个重要环节［1］。本中心自2007年1月至2008年5月采用颈内静脉导管作为血管通路完成106例骨髓移植，无一例计划外拔管，现将护理要点介绍如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  106例患者中男60例，女46例；年龄11～56岁，平均28.6岁。其中自体干细胞移植10例、亲缘异基因干细胞移植31例、非亲缘异基因干细胞移植55例、非亲缘异基因骨髓移植10例。颈内静脉穿刺置管所使用的是美ARROW 公司生产的三腔导管。

    1.2  方法  患者仰卧位，常规取右侧颈内静脉置管，头偏向左侧，颈部按常规消毒铺孔巾。先探查颈动脉搏动，穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，在胸锁乳突肌三角顶端处进针，先用细针试穿，抽得通畅回血后再用穿刺套管针穿刺，证实针尖在颈内静脉后从穿刺针中插入导丝，退出套管针，用皮肤扩张器适当扩张皮肤后顺导丝插入三腔导管，拔出导丝。三腔各试抽回血，确定导管在颈内静脉后予生理盐水冲洗导管，稀肝素液封管。穿刺处皮肤缝合2针并固定导管。

    1.3  结果  106例颈内静脉留置导管留置时间35～102d，平均43d。置管术后并发症：16例发生单腔导管阻塞，无导管感染及脱出发生，无气胸及栓塞发生。16例单腔导管阻塞均发生在移植后恢复期，另有两腔通畅足够维持静脉通路，因此无一例计划外拔管。

    2  护理

    2.1  心理护理  置管前向患者讲解颈内静脉置管在骨髓移植中的重要性，及置管的目的、方法、过程、注意事项及可能出现的并发症。使患者对治疗过程中可能出现的情况有正确的认识和心理准备，消除或减轻恐惧心理，使患者能平静地接受置管术，并自觉地维护导管。

    2.2  预防感染  骨髓移植患者需接受大剂量化疗，白细胞常降至0～100/μl，此时抵抗力已极度低下，而移植开始后骨髓移植干细胞移入患者的骨髓腔内，增殖分化到成熟常需2～4周时间，在此期间患者极易发生危及生命的严重感染，因此预防导管感染成为一项非常重要的工作。本组采取以下预防措施：严格无菌操作，处理伤口时戴无菌手套。置管局部皮肤正常时，每次常规用75%酒精清洗穿刺点周围皮肤≥4次，5%碘伏消毒≥4次，然后贴上3m无菌透明薄膜，每班观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛，每3d更换3m无菌透明薄膜1次。置管的前2d、大量出汗、有明显渗血时采用5%碘伏湿敷，无菌纱布覆盖，每日换药。本组有1例用3m无菌透明薄膜后局部皮肤发红，触之疼痛，肿胀不明显，无脓性分泌物，无发热，改用碘伏湿敷，纱布换药2d后好转，考虑3m无菌透明薄膜过敏引起。无一例导管感染现象。  2.3  防止导管阻塞  本组均采用30ml生理盐水脉冲式注射冲管，125U/ml肝素液3ml正压封管。不输液的管腔每日抽回血并同法封管，保持该管腔通畅。曹忆妹等［2］认为，封管时边推注封管液、边退针，较推注完后再拔针（针头插入套管针内3～5mm），堵管的发生率显著降低（下降17%）。因封管针头若全部插入套管内，封管液推注完后再退出针头，会使血液随拔针时的负压倒流入套管内，导致血液凝固发生堵管。在输注高营养物质前后均因使用生理盐水冲洗导管，检查导管是否通畅，并注意冲洗量不能太少，一般≥5ml 为宜，冲洗速度不能太慢，以减少营养液在导管内的残留，可避免导管阻塞［３］。本组单腔导管阻塞中有7例发生于输注伊曲康唑1周以后，而且作者输注该药前后均用20ml生理盐水冲洗导管，效果仍不理想，值得重视和研究。

    2.4  严密观察，加强巡视  输液过程中应加强巡视，正确使用输液泵，经常提醒患者活动时注意防止牵拉管路，保持管腔通畅，输液器勿打折受压，衔接紧密，防止液体中断、走空或管路脱落，以免造成空气栓塞或回血凝固而致导管阻塞。妥善固定导管，并每班观察，防止缝线断裂，导管滑出。

    3  讨论

    　　颈内静脉留置导管是骨髓移植患者的生命线，经中心静脉输注化疗药物、胃肠外营养液，减轻了患者周围静脉的破坏，起到有效保护患者静脉的作用。同时颈内静脉留置导管有利于单位时间内快速补液及多组液体同时输入，这对骨髓移植预处理期、移植期、低细胞期、恢复期的准确用药均有重要意义。采用颈内静脉留置导管静脉输注，既减轻患者穿刺的疼痛感，又可维持血管通路，利于紧急抢救，省时、省力，且多次重复输液真正实现无痛注射，提高护士工作效率及护理技术，减轻患者的痛苦。护士要以高度的责任心，耐心、细心地护理好颈内静脉留置导管，保证骨髓移植的顺利进行。

【参考文献】
  1 何莎，范毅. 中心静脉置管在骨髓移植中的应用比较.现代护理，2007，17（4）：73～74.

2 曹忆妹，陈妙娟，王九花，等.浅静脉穿刺留套置管针输液封管技术的探讨.中华护理杂志，1998，33（12）：714～715.

3 张小妹. 颈内静脉留置导管输液的护理探讨.浙江临床医学，2007，9（3）：426.