谈谈青年儿科医师的基本功训练

叶蓁蓁

　　关键词　儿科学；婴儿，新生，疾病/诊断；误诊；体格检查
　　Key words　Pediatrics　Infant,newborn,diseases/diagnosis　Diagnositic errors　Physical examination

　　误诊和误治是一种失误。失败固然是成功之母，但这种失败的对象是人的健康，代价太大。所以每一名医师都应该通过主观努力尽量减少失败。正确的治疗来源于正确的诊断。而疾病在最初阶段其真实面目并未完全显露，或因个体(如年龄、体质等)而表现差异，或合并其他疾病而症状复杂化，况且疾病本身也有其自身的发展过程和规律，等等。鉴于此，临床医师对疾病的诊治过程必需始于调查研究，即询问病史、体格检查、化验及其他检查，综合分析后才能决策治疗，并不断地重复这一过程，使它始终沿着正确的轨道运行，即“决策树”的概念。在儿科临床实践中，同样需要不断经历这一过程。儿科医师从青年时起，要在工作中切实加强基本功训练。

1　要仔细询问病史

　　我们的服务对象是孩子，年龄跨度达14年，这时期机体处于快速生长发育的重要阶段，他们的疾病种类和临床表现有别于成人，加上其语言表达的能力有限，甚至完全不能表达，而疾病和年龄往往又有着极为密切的关系。因此，耐心地、客观地又有分析地听取家长和年长病儿叙述病史，显得尤为重要。主观想象必然导致错误的诊断和治疗决策。例如一名5个月婴儿，两个月前家长偶尔发现左腋下一个约1.2 cm无痛性结节。初诊医师疑为“肿瘤”，立即行CT检查，又开了抗生素给病儿服用。两周后复诊，另一位医师经过详细询问病史和局部检查，了解到病儿生后曾在左上臂接种卡介苗。病程中肿块无明显增大，活动度小，局部皮肤稍充血伴有轻度波动感，却无压痛。病儿一般情况良好，食欲和睡眠正常。综合分析后诊断为“接种卡介苗后左腋下结核性淋巴结炎”，予以暂时观察。在这一案例中，初诊青年医师的错误诊治的原因在于不熟悉小儿预防接种的常规，不了解小儿腋下肿块的常见病因，未能仔细询问病史和体格检查，尤其是对局部肿块的检查；未能区别肿块为急性还是慢性炎症，轻易选择了CT检查，滥用抗生素。

2　要全面、认真、细致和正确地查体

　　在诊断中，不能满足于一项异常表现，而且有的检查还需要重复进行后才能去粗取精、去伪存真。如一例3天新生儿因腰部正中肿物就诊，诊断为“腰部脊膜膨出”。入院后次日在全麻下切除修补。术后病儿腹胀逐渐加重，腹部X线片示阶梯状液面，进行静脉输液并禁食和胃肠减压。直至生后7天因肠梗阻而行肛门指诊时才诊断为“先天性肛门膜式狭窄”。由于病情较严重，因经济条件所限，家长拒绝再次手术治疗，自动出院。本例的教训在于问病史时只注重生后的腰部包块和满足于“已排过胎粪”，却不了解排出胎粪的量的多少，也不知生后3天的婴儿仍未排尽胎粪时就应想到其他先天性畸形(如肠无神经节症、直肠肛门畸形等)的可能。本例由于漏诊，导致病儿失去生存的希望，教训是惨痛的。再如一例4个月婴儿因呕吐住院观察。病儿哭闹不安，腹胀不著，触诊未见明显异常，诊断未明确。查房的高年资医师检查腹部时首先将全腹包括腹股沟和阴囊完全暴露，当即发现一侧腹股沟阴囊部隆起，嵌顿斜疝的诊断迅速确立，并即刻手法复位成功。此例说明体格检查时要有正确的方法，才能发现和判断异常。

3　要善于总结

　　做为一个医师，要总结成功的经验，更要总结失败的教训。仔细观察疾病的发展和变化过程，发现异乎寻常的现象，追其原因，就可能认识新的疾病。如一例产前已经B超诊断为巨大膀胱的新生儿，生后因腹胀和呕吐就医。住院后先行膀胱造口术，术后腹胀不好转，表现不全性肠梗阻症状。再次开腹探查时发现小肠蠕动功能欠佳，结肠较细。按巨结肠行根治手术仍无效果，诊断长期不明。经治医师就根据临床所见及病理检查结果，查阅文献，报告了我国首例“巨膀胱、细小结肠、肠蠕动不良综合征”。
　　要经常做到诊断正确和治疗正确，就需要不断积累和更新基本知识和临床正反两方面的经验；也就是说，既要积极、主动地重视自己的经验和教训，也要重视别人的实践经验，要善于总结，提高到理性认识。总之，当临床医生就是要不断的“学习、学习、再学习”，“活到老，学到老”，这话是千真万确的真理。

作者简介：北京市首都儿科研究所教授　中华儿科学会新生儿外科学组组长
作者单位：北京市首都儿科研究所［100020］