单环密集套扎术治疗食管静脉曲张的临床评价

郭文栋　师水生　杨兵　祝大奇　李茂莲　李秋龙　王丽萍

摘要：目的：评价单环密集套扎法治疗食管静脉曲张出血效果 ，并对该操作方法中的一些具体问题进行讨论。方法：47例门脉高压食管静脉曲张出血患者 ，进行内镜下择期套扎治疗，全部病例采用国产或丹麦产单环套扎器。前期的22例接受标准 套扎法治疗，每次套扎4个橡皮圈。后期的25例接受密集套扎法，每次套扎10个～15个橡皮 圈。结果：标准套扎组平均每例套扎3.3次，平均每例共套扎13.5个圈。密集套扎组平均每 例套扎1.3次，平均每例套扎11.4个圈。静脉曲张消失率标准组为72.7％，密集组96％，静 脉曲张消除的平均天数标准组为38.2d，密集组为19.2d。结论：单环密集套扎法疗效优于标 准套扎法，适合目前国情，在食管静脉曲张单环套扎(EVL)中仍占有重要地位。
关键词：食管静脉曲张；单环套扎治疗；单环密集套扎
中图分类号：R571＋.3　　文献标识码：B
文章编号：1006－8716(2000)04－0243－03

　　1992年10月开展单环标准套扎法治疗食管静脉曲张出血，后期应用单环密集 套扎法。现将随访资料完整的47例加以总结，并对单环密集套扎法的治疗效果进行临床评价 ，报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组共47例，其中前期的22例接受标准套扎法治疗，后期的25例接受密集 套扎法治疗。两组病情均有1次～2次出血史，对近期出血者，在出血停止2周后进行内镜下 择期套扎治疗。两组的年龄、性别、肝硬化程度分级(Child-Pugh分级)、静脉曲张程度情况 (见表Ⅰ)。

表Ⅰ　食管静脉曲张患者的基本情况
 

　 标准法套扎组
(n＝22) 密集法套扎组
(n＝25)
年龄(岁) 46.5±2.3 44.8±3.1
性别(男/女) 18/4 22/3
Child-Pugh分级
　　　A 6 8
　　　B 8 10
　　　C 8 7
静脉曲张程度(重／中) 16/6 18/7

1.2　方法　采用Pentex2930k电子胃镜和Olympus GIF-Q20型纤维胃镜。套扎器为天津医科 大学医用硅胶厂研制和丹麦产的单环套扎器。先将25cm长的外套管套在胃镜镜身上，按常规 法插入内镜，然后沿镜身推进外套管，以建立内镜通道。拔出内镜，在内镜前端装好套扎器 ，沿套管插入。从齿状线以上部位开始套扎。第一个套扎点首选后壁的曲张静脉。套扎时使 套扎器与靶静脉作360°的全周接触，按压内镜上吸引钮进行吸引，内镜下出现红色隆起向 操作者迎来，直至红色隆起不再移动时，右手牵拉牵引线，套扎器内圆柱体即向内镜方向移 动，“O”型圈脱下，套扎在曲张的静脉上，注入少量气体，紫色静脉球即脱出。应自下而 上呈螺旋式向上套扎。每次共套扎4个圈者为标准套扎法，每次套扎10个以上圈者为密集套 扎法，本组最多一次套扎15个圈。
2　结　　果

2.1　套扎情况　标准套扎组22例中共套扎72次，平均每例套扎3.3次；共套扎297个圈，平 均每例套扎13.5个圈。密集套扎组25例中共套扎32次，平均每例套扎1.3次；共套285个圈， 平均每例套扎11.4个圈。表明密集套扎组每例套扎次数和套扎圈数均少于标准套扎组。
2.2　套扎效果
2.2.1　静脉曲张消除率　静脉消除指血管缩小到无法治疗。标准套扎组22例中首次套扎结 束2周后食管静脉曲张消失为0例，末次套扎结束后消失(共3次～4次)为16例(72.7％)。密集 套扎组25例中首次套扎结束2周后食管静脉曲张消失为18例(72％)，末次套扎结束后消失(共 1次～2次)为24例(96％)，表明密集套扎组效果明显好于标准套扎组。两组差异显著。
2.2.2　静脉清除的平均时间(d)　标准套扎组为38.2d，密集套扎组为19.2d，两组差异显著 。
2.2.3　随访结果　随访时间为1a。标准套扎组1a后复查的16例中2例于食管中段重新出现食 管静脉曲张。密集套扎组1a后复查的18例中仅1例出现轻度静脉隆起。
2.3　并发症　单环套扎术后反应较轻。标准套扎组由于每次仅套扎4个圈，大多数病例无任 何反应。仅3例出现轻度胸骨后不适和噎感，但不需特殊处理。密集套扎组由于每次套扎圈 数在10个或以上，套扎后多数病例胸骨后疼痛明显，少数病例需于当日注射强痛定方可缓解 ，但次日疼痛多缓解。全部病例于术中或术后短期内未出现与套扎相关的大出血，也无发热 、胸水、食管穿孔、食管狭窄等严重并发症。本文未发现因外套管置入引起的严重并发症。

3　讨　　论

　　自Stiegmann提出食管静脉曲张单环套扎(EVL)技术以来，九十年代初国内已迅速开展。经过 多年的世界范围内的研究，最近在有关门脉高压的国际会议上EVL被认为是预防静脉曲张再 发出血的最佳内镜治疗方法。Binmoeller等［1］根据五篇随机对照研究结果认为EVL 应取代食管静脉曲张硬化(EVS)作为食管静脉曲张出血的首选内镜下治疗方法。于中麟 ［2］首先将单环顺序密集套扎法介绍到国内，进一步推动我国EVL的广泛开展。本研究对 单环密集套扎和单环标准套扎法的比较结果表明：密集法平均每例套扎次数明显少于标准法 ，大大减少了患者反复作套扎的痛苦。而且，密集法的曲张静脉消失率明显高于标准法(96 ％对72.7％)，缩短了住院日，减轻了患者的经济负担。由于密集法是将10个以上的“O”型 圈一次套扎在曲张静脉上，使其曲张静脉血流全部阻断，利于静脉内血栓形成，短期内使曲 张静脉消失，而标准法则不能达到此目的。

　　采用密集法到底每次套扎多少“O”型圈尚无统一标准，有报道一次可套扎20余个圈。实践 结果表明，应根据静脉曲张程度决定选取套扎的圈数。一般来说每条静脉上套扎3个～5个“ O”型圈，每次共用10个～15个圈足以使全部曲张的静脉被套扎。当在食管远端进行充分、 牢固的套扎后，食管近端曲张静脉的血流量则明显减少，曲张的静脉由蓝变白、变扁，此时 若进行过量的套扎反会因吸引不起来过大的静脉球而致“O”型圈易脱落。
　　随着新型套扎器的出现，目前我国已引进国外的五环、六环、八环套扎器，可进行一次快速 、多环套扎、方法简便，短时间内即可完成操作，但是环数越多的套扎器头部较长，插入时 较常规胃镜要难。套扎器内的牵拉线较多，加之套扎时食管内粘液的粘附，使视野并不十分 清晰，对镜下选择套扎的靶静脉有些影响，而且不能做到一次性密集套扎。另外其价格高昂 ，不能普遍被患者接受。单环套扎器套扎前必须首先置入外套管以建立内镜通道，置入外套 管时会给患者带来一定的痛苦，Baroncini等［3］认为套扎治疗的主要问题是使用外 套管，曾有1例发生食管深部病变。Binmoeller［1］也认为EVL多数并发症与所用的 外套管有关，甚至可引起严重的出血或穿孔。国产的外套管系塑料制成的圆筒状，质地较硬 ，放置时费力，患者相对有些痛苦。丹麦产的外套管为塑料制品，其塑料中混有螺纹状钢丝 ，相对较柔软，且有支撑力。其前端成斜面，插入时相对较易，患者痛苦较少。因此我们认 为在使用国产外套管时应稍加改良，将其前端削成斜面(半坡状)。操作前放在热水中浸泡片 刻，使之变软，外涂以硅油，插入时便不感到困难。一旦外套管顺利置入，单环套扎治疗对 患者无明显不适，可顺利依次进行套扎。在单环套扎器治疗过程中，每次更换套扎环时，可 对套扎器内粘液进行清洗，使视野十分清晰，有利于内镜下选择套扎点，且其价格相当低廉 。应用单环密集套扎法，每次套扎圈数远比新型多环快速套扎器为多，曲张静脉消失快。 在操作过程中我们体会到，套扎方法成功与否的关键是套扎器前端与套扎的靶静脉呈360° 的全周接触，否则被吸引的静脉不能被吸引到套扎器的圆柱体内。此时可发现胃镜下红色背 景的周边有气体进入，操作者应稍旋转胃镜上下或左右旋钮，使套扎器前端周边与静脉壁充 分接触，红色隆起便向操作者方向移动，直至移动停止，镜面完全变红，立即牵拉牵引线， “O”型圈脱落，套扎即告成功。于中麟［2］指出在食管 2点处进行EVL或EVS时易发 生大出血，因为此处可能和胃小弯血管直接相连，故压力高易发生大出血。因此在进行EVL 时第一个点首选在 2点处进行，如果首先在其它方向套扎曲张的静脉，由于静脉瘤的形成和 食管痉挛就会极大妨碍对食管后壁 2点处的静脉进行牢固套扎。本文未发现术后早期大出血 病例，可能与把后壁的曲张静脉作为套扎过程中的重点有关。在EVL中应尽可能多的在食管 远端放置套扎圈，只有当食管远端曲张静脉被牢固套扎，则其近端的曲张静脉血流量明显减 少，此时即使套扎失败，也不会造成大出血。套扎中的失败是可能存在的，一是由于吸引力 不足形成的静脉球过小，导致套扎圈脱落，或吸引力过大，静脉球破裂变瘪，套扎圈脱落裂 口暴露出血。此时应在套扎失败点下方立即再补扎一个点，由此看出套扎两点之间的距离应 能容纳下再一次作套扎的余地。
　　经过多年的国内外研究，普遍认为EVL是令人鼓舞的新方法。与EVS相比，两组技术对消除静 脉曲张、防止再出血的疗效相同。但EVL能显著减少消除静脉曲张的治疗次数和发生再出血 ，且并发症少。唯在长期随访中静脉曲张的复发率比EVS高。即是如此，再进行一次套扎， 也不难解决静脉曲张的复发问题，总的花费仍然是较低的。总之，单环密集套扎法更适合我 国目前国情，在EVL中仍占有重要地位。

作者简介：郭文栋(1937－ )，男，河南洛阳人，学士学位，主任医 师，研究方向：消化内镜和肝病。
郭文栋（山西医科大学第二医院，山西 太原　030001）
师水生（山西医科大学第二医院，山西 太原　030001）
杨兵（山西医科大学第二医院，山西 太原　030001）
祝大奇（山西医科大学第二医院，山西 太原　030001）
李茂莲（山西医科大学第二医院，山西 太原　030001）
李秋龙（山西医科大学第二医院，山西 太原　030001）
王丽萍（山西医科大学第二医院，山西 太原　030001）

参考文献：
［1］Binmoeller K.F Soehendra N.Treatment of esophagogastric rarices.En doscopy，1996，28：44～53
［2］于中麟.内镜下食管静脉曲张结扎术进展.内镜，1995，2：67
［3］Baroncini D，Mlandri L，Brorioni D，et al.A prospe ctive randomized trial of sclerotherapy varsus ligation in the elective treatmen t of bleeding esophageal varices.Endoscopy，1998，2：150～155