指尖损伤的修复

【摘要】 目的 对于指尖损伤的修复提出二种不同的修复方法。方法 对39例指尖损伤的病例分别采用:原位帽状缝合，第一掌骨背逆行筋膜岛状皮瓣及指侧方逆行岛状皮瓣的方法进行修复。结果 帽式缝合27例30指，全部成活;逆行岛状皮瓣12例全部成活。结论 对Ⅱ、Ⅲ型过于细小的损伤，应行帽式缝合;对于远端缺失的病例，应用逆行岛状皮瓣修复，尽可能地保留手指的长度。

　　关键词 指尖 帽式缝合皮瓣
      
　　

　　指尖损伤是指甲根以远的损伤。指尖部神经分布多，是手指最重要的感觉部位，缺损后对手指的功能及外形均产生严重影响。1995年3月～2002年1月，我们对39例42指的指尖损伤进行了修复，取得了比较满意效果，现报告如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组39例42指，男31例，女8例，年龄21～48岁，平均29岁。切割伤27例30指，挤压伤12例12指。指别:拇指8例，食指122例，中指11例，环指9例，小指2例。修复方法:原位帽式修复27例30指;第一掌骨背逆行筋膜岛状皮瓣3例，指侧方逆行岛状皮瓣9例。

　　1.2 手术方法
    
　　1.2.1 帽式缝合 按Yamano分区方式 ［1］  ，1区为指动脉远侧掌横弓以远的区域，再将1区分为三型:Ⅰ型是指甲半月处的离断，正好伤及指动脉弓;Ⅱ型是指甲半月线远处的离断，指动脉弓发出的远倒终末支受损伤;Ⅲ型为指端的斜形离断，指动脉发出的终末支部分分支损伤。Ⅰ型:由于损伤指动脉弓，我院未开展显微外科手术，进行原位缝合远端坏死率高，大部分病员按Ⅱ型处置。即对Ⅱ、Ⅲ型的断指，我们采用帽式缝合方法。即将远端指骨咬去2mm，近端软组织剪去2mm，将远近端对好，稍加压力缝合。
    
　　1.2.2 逆行岛状皮瓣 对于远端碾挫伤严重或缺失的病例，拇指采用第一掌骨背逆行筋膜岛状皮瓣转移修复，其他手指采用指侧方逆行岛状皮瓣转移修复。
    
　　1.2.2.1 第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣 ［2］   （1）皮瓣设计:以甲指的桡侧缘与此同时第一掌骨头桡背侧缘连线为轴心线，旋转点设在拇指指间关节近端1cm远的轴心线上。切取范围:近端可达腕掌关节，两侧可达轴心线两侧1.5～2.0cm。（2）皮瓣切取:按受区皮肤缺损的面积设计皮瓣。解剖平面在深筋膜与拇伸肌腱腱周组织之间，将沿途的指背动脉、指背静脉及桡神经浅支均带在皮瓣内，皮瓣远端携带一条宽约1cm的深筋膜蒂，皮瓣掀起后，切开皮瓣旋转点与受区间的皮肤，于真皮下作适当游离以容纳倒转移的筋膜蒂，供区可直接缝合。
   
　　1.2.2.2 指侧方逆行岛状皮瓣 ［3］   （1）皮瓣设计:以一侧指动脉为轴心线，皮瓣的旋转点宜放在远侧指横纹近侧，宽度不超过指腹、指背的正中线。（2）皮瓣切取:先在皮瓣近端切口，解剖出指神经血管束后，在指腹及指背侧作切口，于腱鞘浅层游离皮瓣。皮瓣游离后将指动脉与指神经分离，指神经分离后，用血管夹阻断指动脉，放开止血带观察皮瓣血运，如见皮瓣红润、渗血，指动脉搏动存在，则结扎近端指动脉，将旋转点与创缘皮肤切开做真皮下游离。将皮瓣逆行转移至创面，缝合皮瓣下放置一枚橡皮引流条，供区行全厚皮片移植，常规进行打包。
    
　　2 结果 

　　帽式缝合27例30指全部成活，两点辨别觉为7～11mm。第一掌骨背侧逆行岛状皮瓣:3例全部成活，两点辨别觉为4～8mm。指侧方逆行岛状皮瓣:9例全部成活，有2例食指逆行岛状皮瓣术后2天出现静脉危象，拆除蒂部部分缝合线后好转。术后两点辨别觉为5～10mm。

　　3 讨论
    
　　3.1 修复方法的选择 对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型指尖损伤的病例，只要远端完整，应采用帽式缝合的方法修复。这在基层医院未开展显微外科断指再植手术，仍不失为一种较好的选择。对于远端挫伤严重或者缺失的病例，应采用逆行岛状皮瓣修复，尽可能保留其长度。
   
　　3.2 手术应注意的问题 帽式缝合:手术应注意松紧适应，两端皮纹对位要好。第一掌骨背侧逆行筋膜岛状皮瓣:手术时，应采取开放隧道，两侧游离要宽，以防蒂受压，皮瓣尽可能不在关节处切取，以免影响关节活动;皮瓣远端宜设计成三角形，翻转后插入切口内，以免皮瓣的筋膜蒂受压;皮瓣旋转点不能超过指间关节近端1.0cm;切取皮瓣和筋膜蒂将沿途的桡神经浅支及指背静脉带在皮瓣内，以保证转移皮瓣的血运。指侧方逆行岛状皮瓣:手术时如皮瓣需要小，则在中节侧切取。如需要较大，则要在近节侧方切取并带指神经及一部分周围软组织，这样就可以保证皮瓣血运而不致于发生静脉危象。皮瓣近端宜设计成三角形，皮瓣旋转点不宜超过远端指模纹。

参考文献
     
　　1 王澍寰.手部创伤的修复.北京:北京出版社，1996，541.
    
　　2 王清义，顾玉东，芮永军，等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损.中华手外科杂志，1998，14:67.

    
　　3 张烽，待寇，待德，等.手指逆行岛状皮瓣的应用研究.中华手外科杂志，1994，10:86.