胆囊部分切除术临床应用体会

关键词：胆囊 

　　我院自1996年1月~2006年2月共施行部分胆囊切除术共47例，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  本组47例，男15例，女32例；年龄26~78岁，平均52岁，病程最短3年，最长20余年，平均5~8年。慢性胆囊炎17例，胆囊十二指肠瘘1例，Mirizz综合征6例，合并肝硬化8例。术前12例有不同程度的黄疸，25例腹痛时伴有畏寒、发热及全身不适。
　　1.2  手术方法  在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下施行手术。进腹后，自胆囊底部切开，取净结石，将胆囊底部、体部及颈部之前壁切除，仅留下紧贴肝脏之后壁；胆囊切除范围以胆囊对拢缝合为原则，用电刀搔刮后再用石炭酸、酒精毁损剩余黏膜；残存胆囊管处理视Calot三角组织粘连程度分别采用一针缝扎及胆囊管置管引流等方式处理。
　　1.3  结果  本组病例均痊愈，4例切口脂肪液化并感染，经换药后治愈；术后并发胆瘘2例，其中1例为残存胆囊管、空肠Roux-en-Y术后，腹腔内感染2例，手术时间为（60±10）min，住院时间9~30天，平均15天。
　　2  讨论
　　2.1  胆囊部分切除术的适应证
　　2.1.1  Calot三角区解剖不清，胆囊严重萎缩，胆囊床与肝脏紧密粘连者  由于结石嵌顿于胆囊颈部，致使胆囊炎发作，Calot三角区域组织水肿，脆性增高；长期反复发作的胆囊炎，胆囊颈部组织纤维化改变，瘢痕形成，正常的解剖结构发生变化，组织层次不清，同时与周围组织（肝、肝总管等）紧密粘连；胆囊严重萎缩，失去原有生理功能（贮存、浓缩、释放胆汁），呈结节状、瓷瓶样并伴有肝门瘢痕。由于上述几种情况，使我们在手术中不能用传统的顺逆切除法切除胆囊，强行分离易造成周围组织损伤或出血［1］。本组有25例因上述原因而手术中途改行部分切除术，无一例失败。
　　2.1.2  Mirzzi综合征需手术治疗者  MD系指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征。因其多数有萎缩并与Calot三角纤维粘连，局部解剖关系不清，故应避免损伤胆道，而采用部分切除胆囊。MDⅠ型常用保留胆囊颈的胆囊切除术；MDⅡ型保留足够的胆囊瓣的胆囊切除术，瘘口用胆囊瓣关闭，并常规放置“T”管，MDⅢ型与Ⅳ型者宜用Roux-en-Y胆道空肠吻合术［2］。本组有6例属此种类型，其中1例加做Roux-en-Y胆肠吻合术，效果满意。
　　2.1.3  结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压者［3］  肝硬化门脉高压患者，因肝功能受损，凝血功能障碍；低蛋白血症致使组织水肿；早期肝脏肿大，位置深在；后期肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，以上诸多因素均给手术带来困难，术中出血、渗出多，时间延长，可加重术后并发症的发生。所以本组8例患者均采用胆囊部分切除术，缩短了手术时间，减少术中出血，从而降低了手术风险，提高了手术安全性和治愈率。
　　2.1.4  病情危重或全身情况较差不能长时间耐受手术的患者  可行单纯切开取石性胆囊造瘘。本组有1例患者，胆囊炎合并脑血栓、心脏病、慢性肾炎等多种疾病则行胆囊部分切除术，手术仅用时1h左右，手术顺利，预后良好。
　　2.2  操作中的几点体会
　　2.2.1  正确处理胆囊管  Calot三角由于长期反复的炎性反应，组织纤维粘连，解剖层次不清，所以胆囊管的处理极为棘手，若按常规方法强行分离，极易造成损伤及出血，且费时较多，从而影响患者预后。本组首例行胆囊部分切除的患者，慢性结石性胆囊炎，病程长达20余年，胆囊严重萎缩、呈瓷瓶样，Calot三角层次不清，致密粘连，先按传统顺逆结合法强行分离造成肝脏部分撕裂损伤，出血约200ml，费时达4h，最后权衡利弊，果断决策，施行胆囊部分切除，仅用时30min，术后此患者愈合良好，且随访1年无不良反应。通过临床实践，胆囊管的处理，我们体会有以下4种方法，（1）双层关闭法：部分切除胆囊至颈部，横行切断胆囊颈部。用电刀搔刮破坏囊内黏膜，7号丝线间断全层缝合，4号丝线浆肌层间断加强，使剩余之胆囊前后壁粘连融合，达到满意关闭胆囊管。本组有29例均采用此法，术后无1例胆瘘及其他并发症；（2）一针缝扎法：切除胆囊前壁后，切开Hartmann袋，取出结石，胆道探子明确胆囊管走行以及与胆总管的解剖关系。Calot三角粘连不十分严重时，解剖层次尚清楚者，用7号丝线行内荷包或紧贴绕过胆囊颈后壁缝合，再用4号丝线间断全层加强；（3）置管引流法：由于Calot三角致密粘连且纤维融合，无法用上述两种方法处理胆囊管者，则直接置入引流管，本组4例采用此法，术后2~3周经引流管胆道造影通畅后拔管，无不良反应。（4）胆囊空肠Roux-en-Y吻合，对于合并有胆总管下段因炎症等引发的狭窄，则行胆囊空肠Roux-en-Y吻合，本组有1例，采用胆道空肠吻合术，术后无并发症，痊愈出院。

2.2.2  妥善处理残留的胆囊后壁  在胆囊部分切除中，处理好胆囊后壁尤其重要，有学者认为［4］：（1）由于无法处理胆囊动脉易致胆囊床广泛渗血，若后壁黏膜不能完全破坏会导致术后持续分泌黏液；（2）胆囊床组织中存在毛细胆管，术后会形成胆漏；（3）该区腹膜化减轻腹腔粘连。根据上述几点理论依据，结合本组病例的临床实践，我们认为在处理胆囊后壁的过程中应注意以下几点：（1）残存胆囊后壁必须用电刀搔刮或石炭酸、酒精等彻底破坏，充分止血。（2）在切除前壁时采用边钳夹、边缝扎止血的方式，以减少术中出血；（3）胆囊壁切除范围以拉拢缝合为原则。
　　2.3  常规行腹腔冲洗，安置引流是此法不可或缺的重要步骤  其目的是充分引流胆囊后壁残存黏膜的分泌物及坏死液化脱落组织，以防术后胆漏的发生，本组病例均置腹腔引流。
　　实践证明，胆囊部分切除术是一个创伤小，耗时少，且简单有效的手术方式，值得在胆道外科手术中推广应用，尤其是病程较长体弱多病，合并症较多的患者。
　　【参考文献】
　　1  黄志强.胆道外科临床与基础.北京：人民卫生出版社，2003，496-497，478-488.
　　2  陈臻，施邵华.Mirizz综合征21例.中国现代普通外进展，2002，5（2）:125-126.
　　3  牛力春，刘亚光.胆石病合并门静脉高压症的外科治疗体会.中国普通外科杂志,2000，13（1）:55.
　　4  姚凯,房淑彬.胆囊不全切除56例应用体会.腹部外科杂志,1998，11（6）:261.