微创经皮肾镜取石术并发症的原因探讨

[摘要] 目的 分析经尿道前列腺电切术(TURP)与经尿道前列腺汽化电切术(TVP)术中、术后常见并发症的原因、预防及治疗,提高手术安全性和有效性。方法 回顾性分析1999年5月~2006年6月我院TURP和TVP术48例并发症患者的临床资料。结果 平均手术时间75 min,平均切除组织41 g。术中、术后出血20例,电切综合征(TURS)5例,暂时性尿失禁11例,膀胱颈部挛缩5例,尿道狭窄8例,尿路感染7例,膀胱穿孔1例。结论 TURP和TVP是良性前列腺增生症安全有效的外科治疗方法,术前详细采集病史,术中正确操作,术后对病人正确指导及处理可有效减少手术并发症。
[关键词] 良性前列腺增生症;经尿道前列腺电切术;经尿道前列腺汽化电切术;并发症
Analysis of 48 cases of complications of transurethral resection of the prostate and transurethral electrovaporization of the prostate
[Abstract] Objective To analyze the reason,prevention and treatment of the common complications during and after transurethral resection of the prostate(TURP) and transurethral electrovaporization of the prostate(TVP),and to further improve the efficacy and safety of these procedures.Methods Data of 48 cases of complications of TURP and TVP from May 1999 to Jun 2006 in our hospital was reviewed retrospectively.Results The mean operative time was 75min,and the mean weight of the resected tissue was 41g.20 cases suffered bleeding,5 cases suffered transurethral resection syndrome(TURS),11 cases suffered transient urinary incontinence,5 cases suffered bladder neck contracture,8 cases suffered urethral stricture,7 cases suffered urinary tract infection,1 case suffered bladder perforation.Conclusion TURP and TVP are safe and effective surgical treatment methods for symptomatic benign prostatic hyperplasia.Complications of TURP and TVP could be prevented effectively by certain measurements.
[Key words] benign prostatic hyperplasia;transurethral resection of the prostate;transurethral electrovaporization of the prostate;complications
经尿道前列腺电切术(TURP)作为治疗良性前列腺增生症的金标准已在我国各级医疗单位广泛开展,但某些术中、术后的严重并发症影响着这项技术在基层单位的进一步普及。1999年5月~2006年6月我院施行经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺汽化电切术(TVP)发生并发症48例,现对其原因及预防、治疗进行分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例,年龄63~92岁,平均74岁。急性尿潴留、留置导尿8例,肉眼血尿或尿路感染7例,IPSS评分21~29分,平均24分。经B超测量前列腺体积50~100 ml,平均68 ml,剩余尿量60~1000 ml,平均260 ml。血PSA 1.5~11 ng/ml,平均4.2 ng/ml。合并糖尿病7例,高血压18例,冠状动脉粥样硬化性心脏病9例,肾功能不全7例。
1.2 手术方法 本组采用26F Storz(德国)连续冲洗汽化电切镜,冲洗液为5%葡萄糖液,冲洗高度60~80 cm,压力5.9~7.8 kPa,常规按节段性切除原则,先中叶,再两侧叶,最后尖部,将前列腺切除至包膜。较大前列腺结合电切和汽化电切方法。术中密切监测呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压、血糖、血电解质等。术后留置三腔Foley导尿管,气囊注水并向外牵引。术后1、3、6个月门诊随访,测定尿常规、尿流率、膀胱前列腺超声、膀胱剩余尿量测定。

2 结果
手术时间40~140 min,平均75 min。切除组织重量15~80 g,平均41 g。术后留置导尿管1~14天,平均5天。术中、术后出血20例(估计出血量>400 ml或出血时间>1个月),TUR综合征5例,暂时性尿失禁11例,膀胱颈部挛缩5例,尿道狭窄8例,尿路感染7例,膀胱穿孔1例。
3 讨论
3.1 出血 术中出血和术后继发出血是TURP和TVP术最常见的并发症,术后出血多发生在4周内。Berger等报道TURP术中的输血率为2.6%[1]。本组20例前列腺体积均较大,且多发生于学习曲线初期,无输血病例。再次电切镜下膀胱冲洗,电凝止血3例,无开放手术病例。笔者体会,从以下三个方面加以注意可有效减少出血。
3.1.1 术前准备 前列腺增生症患者基本为老年,常合并不同程度的内科疾患。除常规术前准备外,应注意详细采集病史。如长期服用阿司匹林及其他中药、抗凝药者应停药1周以上,且术前查PT、APTT正常。本组1例长期服用长效阿司匹林者,尽管术前查血PT、APTT正常,但术后仍因创面出血行膀胱连续冲洗2周。感染是术后出血的重要原因,本组有3例糖尿病合并下尿路感染者。糖尿病患者术前血糖应控制在7 mmol / L左右,对反复尿潴留、留置导尿者,术前、术中、术后应给予有效的抗生素治疗。出血常发生在电切初期及前列腺较大者。本组有9例发生于电切初期。电切初期,宜选择小于50 g的 前列腺或单纯中叶增生者,待技术熟练后再放宽手术适应证。另外,刘孝东等[2]报道非那雄胺可抑制前列腺组织的血管生成,减少围手术期出血。
3.1.2 术中处理 术中除熟练的切割操作外,需要精确辨认精阜、前列腺外科包膜、脂肪、静脉窦等组织结构。本组3例二次电凝止血者中有2例为创面小动脉出血,1例因组织切除不全。笔者认为术中应该注意以下情况:(1)按顺序分区进行电切,初期宜边切边止血,以保证术野清晰,技术熟练后可连续在某一区域切除至包膜再止血,这样可以节约时间。重点部位,如膀胱颈部5、7、12点处应加强止血。(2)电切时保持足够的冲洗速度,以保证术野清晰,同时尽可能降低冲洗压力,以利发现小的出血点,减少冲洗液的吸收。我们一般保持冲洗高度60~80 cm,并通过进水阀调节进水压力。(3)保持创面平整,尽可能切除腺体,保留一小部分膀胱颈部黏膜。(4)确认前列腺外科包膜后沿包膜切除,避免切穿,若发现静脉窦切开,应尽快结束手术,用气囊导尿管压迫止血。(5)结束前降低冲洗压力,全面检查创面有无活动出血,并止血。(6)选择高质量气囊导尿管,避免气囊破裂,适当牵引固定气囊导尿管,注意前列腺需与膀胱隔离。
3.1.3 术后处理 术后早期,我们一般24 h 左右即解除导尿管气囊及牵引,必要时可适当冲洗膀胱,以利前列腺窝回缩止血。术后镇痛泵维持24 h,口服托特罗定等,可减少膀胱痉挛引起的出血。另外,术后宣教十分重要,应避免腹压增加(如便秘或搬重物等),控制糖尿病,预防前列腺窝感染。
3.2 TUR综合征(TURS) TURS是TURP和TVP术最严重的并发症。Mebust等[3]报道TURS发生率约2%左右,且绝大多数出现在手术时间超过90 min,切除组织大于45 g。发生原因可能是由于电切时灌洗液经创面上的静脉、前列腺包膜或膀胱穿孔处吸收而产生的稀释性低钠血症,亦可能由于电切过程中前列腺内的某些物质及体内其他物质(如肉毒素等)被释放和吸收引起。临床上主要表现为循环系统和神经系统功能异常,严重者可能引起死亡。本组5例均于早期发现并及时处理,未造成严重后果。笔者体会:(1)术中常规监测中心静脉压、血糖、血电解质,观察患者有无气促、脉速、颈静脉怒张、血压升高等。发现异常及时予吸氧、利尿、高渗氯化钠等处理,必要时加用糖皮质激素。(2)保持术中低压连续膀胱冲洗,在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力。(3)避免前列腺包膜穿孔及切破静脉窦,如术中发现大量静脉窦开放,应尽快止住创面动脉出血,及时结束手术。(4)控制手术时间小于90 min,对过大前列腺、电切时间过长者可考虑分次手术。
3.3 尿失禁 尿失禁是TURP和TVP术后重要的并发症,魏东等[4]报道尿失禁发生率为6.3%,大部分患者于术后12周内恢复,仅有少数患者成为永久性尿失禁。本组11例尿失禁中最长术后6个月恢复,无永久性尿失禁。解剖标志不熟或术中出血视野模糊造成括约肌损伤、膀胱反射亢进和影响外括约肌机制的残余梗阻为3种最可能的原因[5]。笔者认为:(1)术中反复确认精阜及外括约肌位置尤为重要,切除前列腺尖部时应固定外鞘,小块薄层切除,避免电切襻停留时间过长,以免损伤外括约肌。(2)术后导尿管牵引压迫时间不宜过长,牵力不宜过大。(3)暂时性尿失禁患者术后可做盆底肌肉收缩训练和应用药物,如麻黄素、丙米嗪等[6],M受体阻滞剂,如托特罗定也有一定效果。本组有2例行针灸配合肌肉训练,效果满意。

3.4 膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩是TURP和TVP术后比较麻烦的并发症,表现为排尿困难,尿道变细、无力,甚至尿潴留。Yang等[7]统计显示其术后发生率为2.4%。其发生可能与前列腺慢性炎症、术中炎性腺体组织残留,膀胱颈部切除范围过深、过广、尿道黏膜愈合欠佳以及留置导尿时间过长、牵引过度、局部感染有关。本组5例均经术后膀胱尿道镜检查确诊。治疗上笔者认为单纯行尿道扩张术不能治愈,宜早期用电切环充分切除膀胱颈瘢痕至看到黄色脂肪组织,并切除残留前列腺组织,彻底切断膀胱颈部环状纤维瘢痕组织,使后尿道与膀胱三角区在同一平面上,术后随访疗效满意。
3.5 其他 本组中还有尿道狭窄、尿路感染、膀胱穿孔等并发症,均按泌尿科常规处理。
总之,随着TURP技术的广泛应用,其手术并发症也日益得到重视,泌尿科医生在不断提高操作水平的同时,应严格掌握手术适应证,充分认识和预防处理手术并发症具有十分重要的意义。
[参考文献]
1 Berger A P,Wirtenberger W,Bektic J,et al.Safer transurethral resection of the prostate: coagulating intermittent cutting reduces hemostatic complications.J Urol,2004,171:289-291.
2 刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志,2003,24:694-696.
3 Mebust WK,Holtgrewe HL,Cockett ATK,et al.Transurethral prostatectomy:immediate and postoperative complications.A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients.J Urol,1989,141:243-247.
4 魏东,王建业,万奔,等.良性前列腺增生术后再入院的原因及治疗探讨.中华泌尿外科杂志,2004,25:187-190.
5 Walsh PC.Campell’s urology.6th Edition,Philadelphia,WB Sannders Co,1992,2900.
6 叶敏,陈建华,孔良,等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治.中华泌尿外科杂志,1997,18(6):362-364.
7 Yang Q,Peters TJ,Donovan JL,et al.Transurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction:a systematic review and meta-analysis of randmized controlled trials.J Urol,2001,165:1526-1532.

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