挂线在高位肛瘘治疗中的临床效果

[摘要] 目的 治疗高位肛瘘时为避免使用传统挂线产生较严重的后遗症,提出有效解决办法。方法 使挂线按照手术者设定的方向缓慢切割、引流,即通过改变肛管与瘘管两侧橡皮筋的压力面积来产生压强差,导致不同的切割速度和距离以达到定向切割目的;并将效果与传统挂线做比较。结果 使用定向挂线治疗的患者未出现肛管畸形、肛门漏气漏液及大便失禁等后遗症;通过肛管测压检验其影响,显示诸项指标无显着改变;对比效果优于传统挂线,差异有显着性(P<0.05)。结论 定向挂线能有效地避免传统挂线导致的后遗症,并能较好地完成对挂线的要求。
[关键词] 高位肛瘘;定向挂线;传统挂线;压强差;后遗症
Clinical effect of orientation seton in curing high anal fistula
[Abstract] Objective To find an efficient solution in case to avoid serious sequelae caused by traditional ligation when high anal fistula was treated.Methods Let the thread to incisione muscle slowly along the direction which operator designed.In order to obtain the purpose of directional incision,the different incisional velocity and distance should be gained by means of changing elastic stress arca to cause pressure difference between the sides of anal canal and fistula.Finally its effect was compared with traditional ligation’s.Results No sequelae such as anal canal deformity,anus air and juice leakage were appeared by using orientation seton.The anal canal measure pressure showed that all indexes affected by it weren’t distinctly changed.The contrastive outcome showed that it was better than traditional ligation.There was a significant difference between the two groups (P<0.05).Conclusion Using orientation seton could efficiently avoid the sequelae caused by traditional ligation,and perfectly achieve the demand for ligation.
[Key words] high and fistula;orientation seton;traditional ligation;pressure difference;sequela
治疗高位肛瘘通常采用挂线法处理主瘘管[1];因捆扎肌束较多,传统挂线方式常会破坏肛管形态的完整,引起肛门关闭不全、漏气漏液、肛门瘙痒等后遗症[2]。笔者通过实践谨慎提出“定向挂线”这一概念供广大学者参考。自2003年笔者在临床上使用以来,在防止挂线后遗症方面优于传统挂线。病例筛选与治疗效果依据1975年全国肛肠学术会议制订的统一肛瘘诊断及疗效标准确定。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年1月~2004年10月,笔者对高位肛瘘行肛门外瘘管切除缝合与肛门外瘘管旷置效果对比的部分资料。因发现肛内主管挂线导致了较严重的肛门畸形等后遗症,遂改为定向挂线。前、后位以截石位时,主管道内口与3、9点连线的位置关系确定。定向挂线组30例;男27例、女3例,年龄20~60(平均41.8±11.3)岁;高位单纯肛瘘18例,高位复杂肛瘘12例;前位4例,后位26例;瘘管长度7~25 cm,外口距肛缘5~15 cm;既往有肛周疾病手术史者13例。传统挂线组30例;男25例,女5例,年龄18~63(平均38.4±10.2)岁;高位单纯肛瘘20例,高位复杂肛瘘10例;前位3例,后位27例;瘘管长度7~23 cm,外口距肛缘5~14 cm;既往有肛周疾病手术史者10例。两组基本资料分别经t检验和χ2检验(P>0.05)差异无显着性。

1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 局麻或骶麻后,据瘘管的位置取截石位或侧卧位,常规消毒术区及肛管皮肤黏膜,扩肛并置肛管内一干纱布条。于各外口注入少许美蓝,取出纱条,观察是否染色及染色部位,依此判断能否找到内口及其大概位置。用探针探查各瘘管,因瘘道复杂,常不能一次即找到内口,所以尽量向肛管方向探查时,用蘸美蓝的棉棒在覆盖探针头端的皮肤做上标记。
1.2.2 定向挂线法 探查有距肛管最近蓝点的瘘管,视具体情况选择方向,切开肛管侧探针顶端的皮肤及皮下组织,拉出探针头端。对各支管及盲管按术前设定的方案处理。将示指伸入肛管内做引导,另一手持探针在切口处,循染色痕迹探查主瘘管,此时较易找到深在的内口,将探针头端穿出内口弯曲至肛门外。若寻找内口困难,可在针指间最薄弱处穿出。切开齿状线以下覆盖针体上的皮肤及皮下组织,用丝线将橡皮筋固定在探针尾部,沿主瘘管贯穿拉出,选一细硅胶管,长度较主管内、外口间肛管面距离短2 cm左右,侧面造2~3个引流孔后套入肛管侧橡皮筋,轻微拉紧橡皮筋两端,用7号丝线捆扎固定。其他创面处理后,包扎术毕。
1.2.3 传统挂线法 该法为目前临床主要使用方法,此处不再赘述。
1.2.4 注意事项 具体注意事项有:(1)挂线时,因捆扎肌束较多,松紧一定要适度,开始起到引流作用即可。(2)有2个内口时;若分别处于高低位,则低位切开或切除缝合,高位橡皮筋定向挂线;若都处于高位,则均用橡皮筋定向挂线,松紧交替进行,一定要有区别。
1.2.5 术后处理 术后处理方法有:(1)半流质少食2天后恢复正常饮食,控制排便2天。(2)适当应用对大肠杆菌和厌氧菌有效的抗生素。(3)术后第2天开始换药,按所选的肛门外瘘管处置方法行术后处理。(4)挂线先松后紧,于3~5天后逐步紧线,可视具体情况,用止血钳牵引、部分剖开剪除或全部剖开移除硅胶管;橡皮筋的脱落时间一定要根据捆扎肌束的粗细来定,大体在10~20天,平均15天。(5)坚持便后用浓温盐水坐浴,每次约15 min,及时清洁创口并更换敷料。
2 结果
定向挂线组:肛管缺损深度:脱线时1~2 cm,术后1个月0.5~1 cm,术后3个月基本平复;无肛门感觉异常(肛门感觉异常:指病人主诉肛门周围有不适感)、肛门瘙痒、肛门溢液、排气带有粪便、大便失禁等症状;注水蹲踞试验:肛门无液体渗出;肛管测压:肛管静息压、收缩压和高压区长度与术前比较无显着改变。传统挂线组:肛管缺损深度:脱线时3~5 cm,术后1个月1~3 cm,术后3个月0.5~2 cm;肛门感觉异常9例(30%),肛门瘙痒6例(20%),肛门溢液7例(23%),排气带有粪便3例(10%),无大便失禁;注水蹲踞试验:肛门有液体流出12例(40%);手术前后肛管测压:肛管静息压降低1~2.5 kPa,肛管收缩压降低3~8 kPa,肛管高压区长度缩短1~2 cm,并且压力均较术前降低20%~40%。两组结果经t检验和χ 2检验(P<0.05),差异有统计学意义。
3 讨论
治疗高位肛瘘时,主瘘管挂线仍是目前临床上的首选。但是挂线不当可导致严重的后遗症[3]。
传统挂线的切割方式是开放性环形内切,从周围向中心进行的。这就引发了问题;当捆扎肌束较多时,如治疗高位肛瘘,若橡皮筋过紧,势必产生对肌肉较大的压强,显着超出肌肉的应力阈值,使之过快断裂;另一方面,过大的压力亦会导致肌肉缺血坏死,加速断裂过程。由此出现:(1)创面过深、过大,粪便、细菌污染严重,影响愈合,造成较重的肛门畸形。(2)创面形成较大的瘢痕;瘢痕无肌肉的收缩生理特性,从而影响肛门的正常生理功能,致使肛门关闭不全,甚至失禁[2]。(3)创面引流不充分、愈合不规则、相互粘连遗留死腔,导致以后肛瘘复发[4]。若放松橡皮筋,使之缓慢切割,侧重引流;虽毗瘘管侧的创面理论上可以做到边切割、边引流、边愈合[5];但毗肛管侧的创面是开放的,且逐渐陈旧;当捆扎的肌束细到一定程度时,会在压力的作用下发生缺血坏死断裂。实际的创面深度要超过捆扎肌束的半径,并且因为创面陈旧而难以愈合;如某些学者观察到的形成肛管锁孔畸形[6]。
定向挂线的设计目的为:使挂线按手术者设定的方向缓慢切割,即由瘘管朝肛管方向边切割引流,使之粘连愈合;以此消除传统挂线所致的肛管形态畸形引起肛门功能不全等后遗症。设计思路为:在压力和时间一定的情况下,通过改变压力面积来改变压强,产生不同的肌肉的损伤强度以获得不同的切割速度和距离。就像是菜板上切肉,肉是从刀向菜板方向断裂的效果一样。操作方法非常简单,在肛管侧橡皮筋上套一小段造孔的硅胶管便可;其长度较主瘘管内、外口间肛管面的距离短约2 cm,利于扩大口径,方便引流冲洗;在术后紧线时根据具体情况剪短或移除硅胶管。挂线脱落是以变细的捆扎肌束断裂方式完成,所以仍会有1~2 cm深度的创口;但与传统挂线所致的创口比较,无论长度还是深度均明显减少。在临床实践中使用定向挂线法治疗的病例,达到了设计要求。应用定向挂线完全符合挂线的目的:引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割[7]。从比较结果可以看出,定向挂线有效地避免了传统挂线所致的后遗症。

有学者通过观察认为:挂线过程中被线切割的组织除最顶端的黏膜部分外,其余组织并不是“边切割边愈合”,大多仍然是断裂的,最终才以瘢痕的形式愈合,且瘢痕大[8]。这是把传统挂线开始捆扎肌束半径加上后来变细断裂的捆扎肌束半径之和看作是挂线造成的实际创口深度了。事实上瘘管侧的创面的确部分粘连愈合了;这可以通过开始挂线束的周长计算出其直径减去后来创面的深度可知(因为肌肉是软体组织,可以根据其内部的压强差变形调整,所以捆扎肌束的不规则形态可忽略不计)。从理论上讲:肌肉对挂线产生的阻力(包括弹性阻力、黏滞阻力和压差阻力等)逐次削弱其强度,而且橡皮筋在肌肉中的压力传导呈扇形分布,相关联的肌纤维都发生形变,产生兴波阻力;当深度足够时,损伤强度将低于肌肉的致损阈值而不发生断裂,也不会缺血坏死。因此挂线作用力小于一定限度时,是以缓慢切割的方式进行。人体组织对损伤的修复几乎同步发生,是矛盾统一体;当致损因子强度大、持续时间长时,以损伤为主要表现;当致损因子强度减弱或消除时,则以修复为主要表现。
综上所述,在治疗高位肛瘘中,使用定向挂线能有效地避免传统挂线导致的肛管形态畸形引发肛门关闭不全、漏气漏液等后遗症;较优地达到挂线目的。
[参考文献]
1 王传华,王海艳.开窗挂线法治疗高位复杂性肛瘘180例体会.中国实用外科杂志,1998,18:167.
2 李京向,刘新斌.分次紧线术治疗高位肛瘘41例疗效观察.山东医药,2003,43:51-52.
3 朱镇宇,刘敬国.摘除法治疗单纯性肛瘘的临床效果.中华胃肠外科杂志,2005,8:233.
4 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003,5:801.
5 朱镇宇,刘敬国,宋修岐.切开引流加挂线治疗肛周脓肿292例.实用医学杂志,2005,21:646.
6 黄学军,翁清江.保留肛门括约肌治疗高位肛瘘.中原医刊,2002,29:6.
7 杨柏林,丁义江.肛瘘挂线治疗.大肠肛门病外科杂志,2005,11:79-81.
8 符中柱,李可,姚嵋芳.高位单纯性肛瘘切除缝合术与切开挂线术的对比.贵阳医学院学报,2004,29:259-260.