经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血 35例分析

经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血 35例分析

张胜勇

河南省长垣县人民医院外科 河南长垣 453400

摘要：目的 探讨经外侧裂入路显微手术清除基底节区脑出血的临床疗效。方法 回顾性分析经外侧裂入路显微手术清除血肿的35例基底节区脑出血患者的临床资料。结果 术后12～24小时复查头颅CT显示：血肿清除量超过90%者29例（82.9%），清除量在70%～90%者3 例（8.6%），清除量小于70%者3例（8.6%）。术后随访6个月，根据GOS 评分：恢复良好13例（37.1%），中残12例（34.3%），重残8例（22.9%），植物生存1例（2.9%），死亡1例（2.9%）。结论 经外侧裂入路显微手术清除血肿减少了周围脑组织的手术损伤，降低了致残率和死亡率。

关键词：脑出血 基底节区 外侧裂入路 显微手术

脑血管病目前是人类健康的头号杀手，而基底节区脑出血占脑卒中患者的9%～25%［1］，常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。高血压性基底节区脑出血的病死率达40%～50%［2］，病情危重。开颅清除血肿是基底节区较大量出血的外科主要方法。本院从2011年1月～2012 年12月经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血患者35例，临床效果良好。现将临床资料汇报如下。

1临床资料与方法

1.1 一般资料 本组35例基底节区脑出血患者，男20例，女15例，年龄28岁～73岁，平均53.2岁；其中26例有2～32年不等的高血压病史，占74.3%；其中6例小于40岁患者行CTA检查，3例显示烟雾病，1例因合并蛛网膜下腔出血行CTA检查未发现动脉瘤。术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分：3～5 分3例；6～8 分14例；9～12 分8例；意识状况：嗜睡～昏睡8例，浅昏迷15例，中～深度昏迷12例。出现颞叶钩回疝的患者8例，单侧瞳孔改变6例，双侧瞳孔增大2例。发病至手术时间2h～56h。

1.2 影像资料 所有患者入院时均头部CT检查证实基底节区脑血肿，用多田式公式计算出血量25～90ml；其中6例出血破入脑室，1例伴侧裂池蛛网膜下腔出血，血肿量25～40ml者22例，大于40ml者13 例。

1.3 手术方法 插管全麻平稳后患者仰卧位，头偏向健侧，先标记出血肿和侧裂在体表投影的位置，再据此设计额颞顶弧形皮瓣。如脑室积血较多则先行对侧侧脑室前角钻孔穿刺外引流；如已经形成脑疝，则急诊快速地开标准大骨瓣。骨窗设计需要显露并磨除蝶骨嵴，显微镜下分离外侧裂，从侧裂静脉额侧打开蛛网膜，注意保护静脉及其下的大脑中动脉分支，暴露岛叶皮层后切开皮层少许，以脑穿针穿刺定位血肿，确定血肿位置后从穿刺孔进入血肿腔，在显微镜下分块吸除血肿。完善止血。未出现脑疝，颅压下降满意，则缝合硬膜，回纳骨瓣，妥善固定，置皮下引流管，常规缝合头皮切口；如已出现脑疝或颅压下降不满意，则硬膜减张缝合，去除骨瓣，皮下置引流管，常规缝合切口。术后麻醉清醒期便开始控制血压在160～120/110～90mmHg，避免低血压脑灌注不足及过高的血压再次脑出血。术后给予脱水、止血、预防感染等治疗，注意水、电解质和酸碱平衡，加强营养支持治疗。

2结果

术后12～24小时复查头颅CT显示：血肿清除量超过90%者29例（82.9%），清除量在70%～90%者3 例（8.6%），清除量小于70%者3例（8.6%）。术后随访6个月，根据GOS 评分：恢复良好13例（37.1%），中残12例（34.3%），重残8例（22.9%），植物生存1例（2.9%），死亡1例（2.9%）。

3讨论

基底节区脑出血最常见的原因为高血压病，而出血可以导致昏迷、语言功能障碍、偏瘫、偏盲以及偏身感觉障碍。其中尤其以左侧基底节区脑出血致死率、致残率为高，预后较差[3]。

基底节区的壳核区是最常见的高血压性出血部位，责任血管是豆纹动脉外侧组，又称出血动脉。外科手术不仅能清除血肿、降低颅压、缓解脑疝，还可以减少血肿对周围正常脑组织的压迫，降低致残率，改善预后。

基底节区脑出血出血量少于30ml时保守治疗的预后和手术的预后无明显差异。但当血肿量大于40ml和出现脑疝征象时则是外科手术的适应证。血肿介于30～40ml时要参考具体的病情变化和血肿的位置来决定。一般认为，血肿未再增大，但意识进行性下降以及血肿偏内侧建议积极手术治疗。

外科手术方式有开颅血肿清除术，软通道或者立体定向穿刺血肿抽吸等几种方式，但开颅血肿清除手术是基本的手术方法，其可以有效减压、避免穿刺重要血肿加重病情，目前仍然是主流外科治疗方法。基底节区出血进入血肿腔的术式有经颞叶中回后部皮层入路及经侧裂入路两种方式。经颞叶皮层入路可以缩短手术时间，避免侧裂静脉损伤及动脉血管痉挛发生，而颞下回深面是视辐射下界，颞叶皮层损伤，视辐射受影响，可出现同向上象限盲。经外侧裂入路符合微创理念，系经自然间隙到达离血肿最近的岛叶皮层，对脑皮层损伤小，血肿较易清除，血肿腔亦较易止血。但对术者和设备要求较高，要求对侧裂解剖熟悉，有扎实的显微操作基本功，且容易损伤外侧裂静脉及牵拉大脑中动脉分支，易致动脉痉挛。

综上所述，经外侧裂入路显微手术清除血肿减少了周围脑组织的手术损伤，降低了致残率和死亡率，是治疗基底节区出血较为理想的手术方式。

参考文献：

[1] Thrift AG，Dewey HM，Macdonell RA，et al. Incidence of the major stroke subtypes: initial findings from

the North East Melbourne Stroke Incidence Study ( NEMESIS) ［J］. Stroke，2001，32 ( 8 ) :1732-1738.

[2] 陈建江，徐凤云，郭勇.高血压性基底节区脑出血的不同微创手术治疗比较［J］.中国医药导报，2011，8（23）：53－54.

[3] 徐巳奕，钟春龙，郑彦，等.经侧裂入路显微手术治疗左侧基底节区高血压脑出血[J].中华临床医师杂志,2011, 5(22 ): 6761-6763.