脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南

脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南

柳松

勃利县人民医院 154500

摘要：泌尿系统功能障碍是脊髓损伤（SCI）后的主要功能障碍之一，但往往是不受重视的，但是这是患者恢复身体功能的第一步，泌尿系统疾病常困扰着患者的日常生活，许多患者称之为“难说”，这是影响SCI患者生活质量的重要因素，如果处理不当，会发生继发性感染、结石、肾积水等并发症，严重的会导致肾功能衰竭甚至死亡。2015年1月至2017年12月共收治脊髓损伤59例，其中一些患者进行了早期的泌尿外科治疗，包括早期膀胱功能检查、间歇性导尿和泌尿系统日记建立。

关键词：脊髓损伤患者；泌尿系统管理；临床康复指导

1材料和方法

1.1SCI患者59例，男31例，女16例，年龄14~49岁，交通事故伤25例，重物伤13例，高处坠落6例，脊髓炎4例，其中颈髓损伤31例，颈下段21例（C5-C7），胸脊髓损伤5例，腰髓损伤23例。根据发病后泌尿系统管理的干预时间，将患者分为早期管理组（22例）、中间管理组（19例）和对照组（18例）。脊髓损伤由医院诊断，损伤程度为A级，所有患者在间歇导尿前均未出现尿路感染症状或体征。

早期管理组在康复干预开始后1.2小时进行泌尿系统管理，即在发病后30天内、中位管理组发病后1-2个月，对照组不进行泌尿系统管理，主要是留置导尿、人工刺激、排尿等。泌尿系统管理主要包括膀胱功能评估、早期间歇导尿、膀胱功能训练、泌尿系统日记建立等措施。在康复组中，增加了一名单独的泌尿科管理员，负责泌尿系统的培训和评估，以及泌尿科患者的泌尿科记录，在每月的康复评估会上对患者进行了详细的评估，并提出了下一步的治疗建议。管理组患者每月进行尿动力学检查以评估膀胱功能，定期、定量饮水和定期排尿系统是膀胱训练的基本措施，膀胱的安全生理容量为400毫升，每次饮用水的适宜量为450-500毫升，使膀胱容量在随后的排尿中达到约400毫升，饮水和排尿间隔一般为1至3小时，这与体位和体温有关，卧位和体温低时排尿时间缩短，从上午到下午8时，24小时尿量控制在2000 ml以内。通过改善相关检查并明确无尿路感染或基本控制感染，可启动间歇导尿，间歇性导尿的前提是：（1）膀胱容量充足，规律饮食，尿量约1500～2000毫升，持续24小时；（2）尿液插管一次4-6小时，可根据尿量适当增加或减少，每次输出的尿量不超过500毫升；（3）患者稳定，无需抢救、监护治疗或大量输血治疗。

在每次导尿前，病人要自己排尿，根据患者的病情，可采用各种手法（叩上耻骨区、擦大腿内侧、拔阴毛、挤压阴茎头等）来刺激排尿，从而促进自发性排尿反射的出现。然而，为了避免输尿管回流引起的肾积水的风险，应避免腹部压力降低。而建立泌尿系统日记，可以记录每日排尿时间、频率、残余尿和饮用水，每月记录膀胱功能，包括最大膀胱压力容积、末端充填逼尿肌压力和最大尿流率。

1.3在12周的康复治疗后，比较三组患者的尿路功能重建、尿路感染、膀胱结石和肾积水。重建排尿功能包括自动排尿频率＞1／2h或完全排尿控制作为触发点刺激排尿，残余尿量＜50ml作为重建排尿功能。尿路感染诊断标准：常规尿白细胞计数＞10／HP和/或细菌计数超过105／HD，至少两个以下症状同时发生：发热，膀胱充盈，下腹痛，尿失禁症状加重，过度自主反射，尿浊度与气味，肾不适或打击疼痛，全身无力和不适。彩色多普勒超声诊断膀胱结石和肾积水。尿动力学检查可科学、客观、定量地评价尿路功能，这是一项侵入性检查项目。首先，进行排尿日记、简单尿流率、残余尿量等无创检查；然后，检查膀胱最大压力容积。

2结果

2.1表1重建尿功能、残余尿和感染性结石。

2.2尿动力学指标通过两组尿失禁患者治疗前后尿动力学比较，观察组治疗效果显著，见表2。

3讨论

脊髓损伤对中枢神经系统或周围神经排尿造成损害，导致膀胱和下尿路在贮尿和排尿中的功能出现障碍。严重损伤患者的恢复时间较长，尤其是脊髓损伤A级评分时间较长，恢复较慢，对于这些患者来说，生活自理能力，尤其是尿便自理能力尤为重要，所以，要建立专业的泌尿系统管理模式，培养专业的泌尿系统管理员，这样可以减轻临床医生、康复治疗师和护士的工作量，而专业化的模式更有利于积累临床经验，促进最新的治疗技术。泌尿科管理者需要一定的泌尿外科专业知识和一定程度的康复理论和实践经验，能够顺利地与康复医师沟通，并为泌尿外科管理提供建议。其中，泌尿系统管理的内容应以正确有效的排尿方式选择为依据，相对于间歇导尿，留置导尿或其他引流装置容易引起下尿路感染和尿路结石，此外，与留置导管相比，间歇导尿具有以下优点：（1）膀胱的循环扩张有助于尿肌反射的恢复；（2）可减少自主神经反射障碍；（3）克服留置导尿管造成的心理障碍；（4）不影响患者的自主神经反射；因此，国际泌尿控制协会建议间歇导尿是治疗神经性膀胱功能障碍的首选方法。早期测定膀胱功能和建立泌尿系统日记有助于医生全面评价患者泌尿系统疾病，为泌尿系统管理提供客观依据，为患者制定个性化治疗方案，通过对SCI患者泌尿系统并发症的发生率和尿动力学的改善，探讨了泌尿系统管理干预时机。目前认为，SCI患者的早期泌尿系统管理可与康复训练同步进行，即SCI患者泌尿系统管理的康复效果明显，尽早进行泌尿系统管理是适宜的。

对于脊髓损伤患者，安全排尿模式的选择必须以准确评估下尿路功能为基础。目前，国内外评估尿路功能的主要手段是尿动力学检查，可提供下尿路功能的详细、客观、全面的信息，为诊断和治疗提供必要的依据和指导，因此，早期的泌尿系统管理必须进行尿动力学检查。经本研究表明，早期膀胱插管最大膀胱容积小于150 ml对重建尿路功能的意义不大，不能明显缩短患者的治疗周期（P＞0.05，对照组为6，对照组为8）。因此，尿动力学检查作为临床指导的基础，对SCI患者泌尿系统的管理具有重要意义。

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