中医药外治法对阳虚质慢性肾衰竭情绪障碍的临床研究进展

中医药外治法对阳虚质慢性肾衰竭情绪障碍的临床研究进展

郭浩然 1 郝霞 1 何渝煦 2

1. 云南中医学院 云南昆明 650000 2. 云南中医学院第一附属医院 云南昆明 650000

摘要：目的 探讨中医药外治法对阳虚质慢性肾衰竭情绪障碍的观察研究，分析慢性肾衰竭以及其患者情绪障碍与体质相关性，以及中医药外治法通过调体改善阳虚体质进而改善CRF患者情绪障碍，提高阳虚质CRF患者生活质量的目的。方法 采用回顾性分析的方法，对近年来的中医药外治法调体对阳虚质慢性肾衰竭情绪障碍的影响相关研究进行归纳总结。结论 阳虚质慢性肾衰竭患者情绪障碍与其体质密切相关，在临床应用上，将辩证-辩体-辨病与中医药外治法相结合，通过调节体质从而改善患者情绪障碍疗效显著，且副作用小，操作简便，经济实用。

关键词：中医药外治法； 阳虚质；慢性肾衰竭；情绪障碍

慢性肾功能衰竭( CRF) ，是在多种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，由于多种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能的一种临床综合征，CRF导致机体内氮质及其他代谢产物潴留体内，水、电解质及酸碱失衡。本病隶属组祖国医学“关格”、“癃闭”、“肾风”、“肾劳”、“溺毒”的范畴。慢性肾衰竭情绪障碍多以抑郁及焦虑状态为主，可归于中医“情志病”，隶属“郁证”、“癫狂”等范畴。

国际肾脏病协会的调查结果显示我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为 10． 8% ，据此估算中国慢性肾脏病的患者人数估计约为 1.195 亿( 1.129 亿 ～ 1.250亿)^【1】，并且患病人数处于不断上升之中。慢性肾衰竭病程长、病情复杂、并发症多，严重影响患者的生活质量和寿命,患者生存质量较低,患者往往存在来自精神和经济方面的双重压力，加之肾毒素的对神经系统和内分泌系统的影响，易使情绪发生改变出现情绪障碍，典型表现为较为严重的焦虑与抑郁情绪^【2】。国内外研究认为,焦虑症和抑郁症是CRF患者的常见伴随症。统计数据显示，CRF患者抑郁的发生率为30% ~ 50%; 焦虑的发生率约为35% ~60%^【3】。慢性肾衰竭患者肾单位进行性破坏, 造成残存肾单位不足以维持内环境稳定和充分排出代谢废物, 体内大、中分子物质难以排出。肾代谢废物中的大、中分子物质潴留可致神经系统病变、甲状腺功能异常，出现情绪低落、睡眠障碍、行动迟缓、情志抑郁、焦虑、愤怒等情绪障碍表现^【4-5】。慢性肾衰竭患者体质分型以阳虚质为主，而阳虚体质者往往易出现情绪低落，兴趣下降等临床表现，由此可见慢性肾衰竭患者情绪障碍与中医体质存在一定的关联性^【6】。 中药穴位敷贴调治阳虚质慢性肾衰竭具有其特色疗效，现通过文献回顾总结归纳阳虚体质与慢性肾衰竭患者情绪障碍之间的相关性，以及通过中医药外治法调体改善阳虚体质对阳虚质慢性肾功衰情绪障碍的影响，以期能为阳虚质慢性肾衰竭情绪障碍防治提供一种新的治疗路径。

1、中医对慢性肾衰竭的认识

1.1中医对慢性肾衰竭病因病机的认识

众多医家皆认为CRF以正虚邪实为其基本病因，正虚以致邪气侵入，而久病则又耗伤阴阳气血，导致机体愈加亏虚，因虚致实，标本虚实互为因果，恶性循环，病情迁延不愈^【7】，而虚、实各有分型。

1.1.1病因-正虚邪实

CRF为慢性疾病，病程迁延难愈，久病耗伤正气，故正气亏虚。正虚包括气、血、阴、阳亏虚，其中以脾肾亏虚为主，《金匮要略· 虚劳病》中云：“五脏虚损，尤重脾肾”、“肾如薪火，脾如鼎釜”。脾之运化全赖肾中阳气之温煦蒸腾，肾虚则温煦无力，不能温脾，脾虚则运化水液功能失常，肾虚不能主水，失于开阖；脾肾两虚，清阳不升，脾肾升降出入失常，产生湿浊、溺毒、瘀血等病理产物，浊毒内蕴，发而为病^【8】。浊瘀血毒邪内蕴，又加重了脏腑功能的损伤形成恶性循环，使病情迁延难愈。

1.1.2病机

本病病机在于脾肾功能失常，水液代谢障碍，湿浊瘀毒潴留。陈扬荣教授认为CRF病机关键为肺、脾、肾三脏功能虚损，三焦气化功能失常以致水液等代谢产物排泄不畅出现“痰”“湿”“毒”“瘀”等一系列邪实的病理状态^【9】。张宗礼教授则认为脾肾两虚为本病基本病机，始终贯穿于病程。

1.2中医对慢性肾衰竭情绪障碍的认识

慢性肾衰竭患者体内气机升降失调，脏腑功能紊乱，机体阴阳失衡，脏腑气机郁滞，情志为病，发为抑郁、焦虑。

1.2.1郁证

《中医内科学》^【10】对郁证的定义是由于肝气太旺, 或体质平素太弱, 加之情志因素所伤引起气机郁滞不畅,肝气失于疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成^【11】 。其临床表现为心情抑郁、情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒善哭，以及咽中有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。现代医学中的癔病、精神抑郁证及更年期综合症等，有以上表现者，都可以归属于中医 “郁证”范畴

^【12】。因此慢性肾衰竭情绪障碍抑郁状态可归属于“郁证”范畴。

1.2.2癫狂

癫证与狂证都是精神失常的疾患, 其临床表现类似于现代医学的精神抑郁证。 祖国医学认为:癫证以精神抑郁 、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为特征。 狂证以精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为特征^【13】。 慢性肾衰竭情绪障碍患者存在强迫 、精神病性 、偏执,抑郁 、焦虑 、恐怖 、敌对性情绪，与癫狂的临床症状绝大部分相重合，因此慢性肾衰竭情绪障碍焦虑抑郁状态可归属于“癫狂”范畴。

西医对慢性肾衰竭情绪障碍的认识

慢性肾衰竭患者由于体内氮质及代谢潴留，引起内分泌失调、水电解质和酸碱平衡紊乱、严重心血管病变等情况，其情绪障碍的生成与生物学因素密切相关，一方面，患者肾功能不全，大、中分子清除水平下降，肾毒性水平增高，从而影响神经系统，导致精神异常，出现抑郁焦虑等非正常状态。另一方面，肾衰竭患者出现甲状腺功能异常（1）甲状腺功能降低，患者因肾衰竭不能及时降解和排泄体内的尿素、酚类、肌酐等物质,使T4转化为T3的途径受到了抑制，肾衰竭患者的肾小球受到损害,其通透性增加,使肾小管重吸收的能力下降,甲状腺激素结合T3、T4而成的复合物也因肾小球的通透性增加而滤出,导致患者体内的T3、T4水平下降，慢性肾衰竭患者常伴有蛋白尿,降低了患者体内的蛋白水平,也会降低甲状腺激素水平^【14】。（2）随着病情的进展，患者尿磷排泄减少，血清钙、磷的乘积升高，低钙血症刺激了 PTH（甲状腺激素）的合成和分泌来促进尿磷排泄和升高血钙，并发甲状旁腺亢进^【15】。甲状腺功能异常，激素水平处于不正常状态，患者伴随激素水平的降低或者升高，出现郁郁寡欢、低落或焦躁、焦虑情绪状态。

对 CRF 情绪障碍病人的心理护理是必不可少的治疗环节, 有助于病情的稳定、疗效的巩固，有效的心理护理, 能够最大程度上消除患者的负性情绪。护理方法主要包括:(1)心理护理,针对患者出现的不良心理现象进行指导,调节患者心理压力;(2)生活护理:针对患者出现的不良生活习惯要求其进行改正,并邀请患者家属进行监督；（3）饮食护理：依据患者病情，定制个性化饮食方案，并根据患者病情变化及时调整^【16-17】.

3、中医体质与慢性肾衰竭及其情绪障碍的相关性

3.1中医体质与慢性肾衰竭相关性

体质，是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。^【18】体质的差异性代表了个体的整体特征，不同体质者对不同的疾病具有易感性，并且在疾病的转化中起到了特定的倾向性。相同的，由于慢性病日久耗伤正气，阳气亏损，可形成阳虚证，进而形成阳虚体质，阳虚是阳虚质及阳虚证的共同作用点。《素问·生气通天论篇》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”、《素问·至真要大论篇》曰“诸寒收引，皆属于肾”，认为肾病当从“阳虚”论治，慢性肾衰竭治疗周期长，在病情发展过程中，中医证型演变过程大致呈脾肾气虚→脾肾阳虚→肝肾阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的趋势，王怡^【19】 收集200 例慢性肾功能衰竭患者研究慢性肾功能衰竭中医证候的分布规律，结果示：在 200 例慢性肾功能衰竭患者中, 正虚证型以脾肾阳虚证最多(37.5 %), 其次为脾肾气虚证(28%), 肝肾阴虚证最少(5 %)。证明阳虚质对慢性肾衰竭的病情的形成与发展具有重要影响，而在病程的发展过程中正气耗伤，形成阳虚证型，进而发展为阳虚体质，体病之间相互关联相互影响。

3.2中医体质与慢性肾衰竭情绪障碍相关性

中医体质学说主张“心身构成论”，强调体质是特定躯体素质与一定心理素质的综合体，认为其在七情的发生、致病和情志疾病的防治中占有举足轻重的地位。体质偏虚偏郁易出现抑郁状态。阳虚体质，阳气亏虚，不能温养心神，心神失养，易于出现郁郁寡欢，喜叹息，易哭等抑郁表现。^【20】慢性肾衰竭病人情绪障碍主要表现为抑郁状态，其抑郁的显著特征是心情低落，表现为兴趣减退甚至丧失；对前途悲观、失望，不能面对现实，透析依从性差；常感到精神疲倦、缺乏动力、不能振作、无助感强烈；感到生活或生命没意义，有自杀念头或行为；睡眠障碍、不宁腿综合征、体重下降、性欲降低等^【21】与阳虚质人群情绪特征相吻合。

慢性肾衰竭的疾病生成及发展与阳虚体质密切相关，阳虚质人群易于生成抑郁情绪，因而阳虚质可为慢性肾衰竭患者所产生的情绪障碍的体质因素。慢性肾衰竭情绪障碍又影响其疾病的发展方向，患者情绪低落抑郁寡欢，阳气不振，正气难存，病情久治不愈，进一步形成阳虚体质。因此阳虚质与慢性肾衰竭情绪障碍相互影响，相辅相成。

4.中医药外治法调治慢性肾衰竭情绪障碍

中医药外治法调治慢性肾衰竭情绪障碍简洁、方便、经济、有效，日益广泛应用于临床，主要包括:中药直肠滴入疗法、中药药浴熏洗、中药穴位敷贴、中药离子导入、穴位注射、针刺、灸法、耳穴压豆、脐疗等

^【22】。

4.1中药直肠滴入疗法

中药直肠滴入疗法以自身直肠结肠作为透析膜，药物通过直肠黏膜吸收而发挥弥散和超滤作用,促进肠道排泄以代谢内毒素。白剑锋等^【23】 应用中药灌肠治疗慢性肾衰竭患者60例。结果示：灌肠组患者血肌酐下降，

4.2穴位敷贴

穴位贴敷疗法在春秋战国时期逐步用运于临床，穴位敷贴顾名思义将药物制成膏体贴敷于机体穴位之上，通过经络及药物本身药效通经活络作用于机体。穴位贴敷具有作用直接、吸收快、不良作用小、简便安全、易于操作、经济实用的特点，临床实用性极强。^【24】周庆华等^【25】 将61例慢性肾衰竭病例随机分为治疗组(31例)和对照组(30例), 对照组予西医常规疗法, 治疗组在此基础上同时予益气清利化瘀方内服合利湿化瘀降浊方穴位敷贴。治疗组、对照组总有效率分别为 67.7 % 、43.3% 治疗组治疗后肌酐、血清胱抑素 C、24 h尿蛋白定量水平均显著下降(P<0.05), 肾小球滤过率明显上升(P<0.05); 治疗组治疗后舒张末期血流速度显著提高(P<0.05), 肾动脉阻力指数(RI)显著降低(P<0.05) 。 益气清利化瘀方内服结合利湿化瘀降浊方穴位敷贴可明显改善慢性肾衰竭肾脏动脉血流动力学。叶钊^【26】 运用穴位敷贴治疗慢性肾衰竭４０例，取双侧肾俞穴、神阙穴进行敷贴，待1０到１６小时后取下 。结果：治疗组在治疗后各指标变化明显改善，尤其以血肌酐水平下降显著。王利敏^【27】等将具有焦虑和( 或) 抑郁的 50 例 CKD3 ～ 4 期的患者随机分为治疗组( 25 例) 和对照组( 25 例) ，两组均给予中西医综合治疗，治疗组在此基础上给予穴位刺激调控法 + 认知疗法治疗，并采用汉密顿抑郁量表 24 项( HAMD － 24) 、汉密顿焦虑量表 14 项( HAMA － 14) 及肾功能［尿素氮( BUN) 、血肌酐( Scr) 、肾小球滤过率( eGFＲ) ］评价疗效。结果：穴位刺激调控法联合认知疗法的心理干预方式可明显改善 CKD3 ～ 4 期患者焦虑和抑郁的不良情绪。以上文献说明，中医药穴位贴敷的作用机制，主要在于提高肾脏血流动力，降低血肌酐水平，从而减少情绪障碍生成因素，同时，中药穴位敷贴治疗法是穴药结合，既能发挥药物的作用，药物之性借助天之阳气通过穴位走窜全身，从而疏通全身经气，对穴位的刺激及通过穴位对药效的吸收，兴奋人体机能，提高机体抗病能力和修复能力，改善机体的健康状态，发挥经络穴位和药物的 综合作用，以达到疏通经络精气、调节脏腑阴阳，调畅气机，调节情志的目的.

四、结语

慢性肾衰竭作为临床慢性病，病机复杂，涉及各脏腑组织，则对患者机体带来损耗，心理带来巨大压力。注重患者心理保健，关注患者情绪状态，提高患者生活质量至关重要.将中医体质运用于慢性肾衰竭疾病的情绪障碍治疗中，运用中医药外治法，以情绪障碍调节为靶点基于体质可调理论，个性化調体治疗，以达到最佳的整体状态。目前关于慢性肾衰竭情绪障碍相关研究尚不完善，因此此方向研究具有较强临床意义，在今后的研究中，结合中医辩证-辩体-辨病理论，进一步探讨中医药外治法治疗慢性肾衰竭情绪障碍的作用机制，为提高临床疗效提供新思路。

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[基金项目]：国家级基金项目：国家中医药管理局“十二五”培育学科-中医预防医学（配套）（30370101866）

[作者简介]：郭浩然，（1992—），女，汉族，研究生在读，研究方向：肾病的中医防治研究。E － mail: 974959199@qq.com

[通讯作者]：何渝煦(1963- )，女，汉族，主任医师、硕士生导师。研究方向：肾病的中医防治研究，E-mail：yztj120@163.com