从水、火论治眩晕

晏星辰 1 于子乔 1 陈思远 1 牛 萍 2 赵德喜保留原生上标：＊（通信作者）

1. 长春中医药大学，吉林 长春 130117 2. 长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021

摘要：眩晕是一种临床常见疾病。在现代快节奏的社会生活环境中，该病的发病率有逐年增高的趋势。目前现代医学对于眩晕的治疗主要以对症为主,而中医的辨证论治可以弥补现代医学治疗上的不足。本文通过梳理《伤寒论》中有关眩晕的条文，归纳总结眩晕的辨证要点及治疗方法，为中医治疗眩晕提供新的思路。

关键词：眩晕；《伤寒论》；小柴胡汤；茯苓桂枝白术甘草汤

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眩晕[1]是目眩与头晕的总称。目眩是以眼花或眼前发黑、视物模糊为特征；头晕是以感觉自身或外界景物旋转、站立不稳为特征。两者常同时并见，故统称眩晕。古籍对眩晕多有记载，其属于“头眩”、“目眩”、“风眩”等范畴。在现代快节奏的社会生活环境中，紧张、疲劳、情绪波动等因素均可诱发眩晕。

关于眩晕的病因病机，历代医籍论述颇多，最早见于《内经》，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”汉代张仲景在《伤寒论》中提出六经辨证，采用辨证论治的方法用以治疗眩晕。本文旨在梳理《伤寒论》中有关眩晕的条文，分析挖掘眩晕的病因病机，掌握其辨证要点及治疗方法，为中医治疗眩晕扩宽思路。

1 水饮致眩

1.1 气冲水逆

凡病误治之后，影响气机，致气上冲，里有停水,挟气上逆，则发为头晕。如《伤寒论》第67条记载：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”条文中“气上冲”是指表没解，当解表，但内有停水，若仅发汗会夺脉管中的水液，此时停水会借机渗透到脉管中，而致动悸经脉，表现身为振振摇。若因气冲水逆导致患者自觉头晕、心悸，小便或有不利，可用茯苓桂枝白术甘草汤治疗。该方由桂枝甘草汤加茯苓、白术而成，桂枝甘草以降逆气冲，茯苓、白术利尿去饮，全方共凑降逆去饮之功。

若气冲水逆较为迅猛，致头眩晕程度较重，可出现“吐利”、“手足逆冷”等症，多为吴茱萸汤证。如《伤寒论》第309条所讲：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。”条文中虽未提及眩晕，但经方大师胡希恕[2]先生认为：“此为水饮上逆当表现为自觉眩晕。西医所谓的梅尼埃病，临床上表现为头晕且恶心、呕吐，可用吴茱萸汤。”该方中吴茱萸[3]辛温，温中降气，生姜、大枣、人参健脾止呕逐水饮。全方共奏温中健胃祛饮，降逆止呕之效。

1.2 阳虚水逆

若里素有停水，加之正气不足，而致阳虚水逆表现的眩晕，因阳虚水逆陷入阴病需温阳利水。如《伤寒论》第82条记载：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”因水饮上冲而致眩晕、心下悸；因正气不足陷入阴病，从而出现身瞤动，振振欲僻地。故用真武汤治疗该类眩晕，方中茯苓、白术以利尿去饮，水上逆可致呕恶，故重用生姜三两，水饮虽向上冲逆，但无气上冲故不用桂枝，陷于阴证可能导致腹痛，用芍药以未病先防。

2 火邪致眩

2.1 火热上冲

少阳病总纲讲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳病位为半表半里, 外感内伤皆可转归于此，病邪在此郁积生热，既不得出表，又不得入里，热势上迫头面，孔窍之间有热候，则为口苦、咽干、目眩。临床上见到此类眩晕多用小柴胡汤^[4]。方中柴胡配合黄芩，能解热以和解少阳；半夏配伍生姜降逆止呕，人参健胃，补中益气，加甘草、大枣、生姜，以顾护正气，全方共奏和解少阳，清热降逆之功。

2.2 湿热阻窍

若湿热熏蒸，上冲清窍，亦可发为眩晕。如《伤寒论》第195条所讲：“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”胃虚有饮，多表现为口不欲食，若强与谷，胃虚不能消谷，自觉腹满，郁积生热，导致微烦头眩，里停饮遇热成湿而上冲而致眩晕烦躁，因里饮（湿邪）上逆而不下行，则小便难，此种情形为欲作谷疸，因此湿热阻窍而致的眩晕，须清热利湿，湿热排除则眩晕自止。

3 医案分析

1：初诊日期2018-1-10：患者杨某，女，72岁，主诉：头晕2天。刻下症：头晕，头昏沉，天旋地转感，伴恶心、呕吐，易怒，口干口苦，喜冷饮，纳可，睡眠可，小便可，大便时干时稀，2日一行；舌体大，质暗红，苔微黄腻，脉沉弦。

证属眩晕-饮热上冲。予小柴胡汤合茯苓桂枝白术甘草汤。用药如下：

柴胡15g，清半夏10g，黄芩10g，党参20g，炙甘草10g，生姜10g ，大枣10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g。7付，水煎取汁300ml，日两次，早晚分服。忌：生冷、油腻、臭秽、辛辣食物，醋。

二诊2018-1-18：上方七剂，头晕，头昏沉好转，口干、口苦改善，大便仍粘，舌体大，质红，苔白浊，脉弦滑。仍以上方加泽泻10g，增白术20g，服7付，诸症减轻，大便正常，首诊方继服5剂巩固治疗，头晕症状再无出现，饮食正常，二便正常。

按：从病因角度来看，此为水饮夹杂火热上冲发为眩晕，患者头晕，易怒，口干口苦，喜冷饮，皆为少阳火热上冲所致，而头昏沉，天旋地转感，伴恶心、呕吐，为气冲水逆所致。水饮与热邪的共同作用，导致大便时干时稀，故给予小柴胡汤合茯苓桂枝白术甘草汤，以小柴胡汤和解少阳，清泻半表半里之热，茯苓桂枝白术甘草汤以降逆去饮，二诊时患者头晕症状好转，口苦、口干改善，说明首诊方起效，此时大便粘，舌白浊，脉弦滑，都说明体内仍存有水饮之邪，故在前方基础上加泽泻、增白术用量以加大利尿去饮之效，7剂过后，诸症减轻，患者大便正常，为巩固治疗，再服用首诊方5剂以清热去饮，患者头晕症状消失，饮食正常，二便尚可，说明热邪、饮邪已驱除体外。嘱患者调畅情志，节饮食，再犯随诊。

参考文献

[1]谢颖桢.王永炎院士神经内科病症实录[J].中国中医药出版社,2018(03):73.

[2]胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[J].中国中医药出版社,2016(03):363-364.

[3]冯世纶,张长恩.经方传真[J].中国中医药出版社,2017(04):276.

[4]大敬节著,王宁元.临床应用伤寒论解说[J].中国中医药出版社,2017(01):178.