有限内固定结合外固定治疗高能量Pilon骨折的临床观察

有限内固定结合外固定治疗高能量Pilon骨折的临床观察

龚亚辉

徐州市第一人民医院江苏徐州221002

【摘要】目的探讨有限切开复位内固定结合外固定手术方式治疗高能量Pilon骨折的疗效。方法：选取我院收治的76例高能量Pilon骨折患者的临床资料，均接受有限切开复位内固定结合关节外固定手术方式，观察骨折愈合时间，术后并发症，随访12个月，记录骨折愈合及功能恢复情况。结果76例骨折愈合时间平均（21.35±1.96）周。2例发生伤口感染，2例发生皮肤坏死，3例踝关节出现不同程度的功能障碍，均治疗后好转，未见骨折不愈合。术后按照MazurJM评分系统进行评估，结果为优者33例，良者35例，优良率为89.5％。结论有限切开复位内固定结合外固定手术方式治疗高能量Pilon骨折临床效果满意。

【关键词】高能量Pilon骨折；外固定；内固定；复位；效果

[Abstracts]objective：TostudythecurativeeffectoflimitedinternalfixationcombinedwithexternalfixationsurgerytreatmentontheHigh-energyPilonfractures.Methods：Theclinicaldataof21casesofHigh-energyPilonfractureswereretrospectivelyanalyzedwhoallreceivethefixationcombinedwithexternalfixationsurgerytreatment.Thefractionhealingtimeanditscomplicationswereobservedwhenandaftertheoperation.Allpatientswerereceivedfollow-upfor12monthsaftersurgery，Fracturehealingandrecoverywereobservedduringthefollowupafteroperation.Results：Theaveragefracturehealingtimewas（21.35±1.96）weeks.Afterthesurgery，woundinfectionwashappenedin2cases，cutaneousnecrosiswasin2cases，Theobstacleofanklefunctionofdifferentlevelin3cases.Butthesymptomswereallimprovedaftersuitabletreatment.Nofracturehealingwerehappened.AccordingtoMazur’scriteria，theresultwasevaluatedasexellentin33cases，goodin35cases.Thefineratewas89.5%．Conclusion：Limitedinternalfixationcombinedwithexternalfixationweremanyadvantagesforthiskindofsurgery，Allofthiscanpromotethefractionrecoveryandhaveagoodclinicaleffect.

[Keywords]high-energyPilonfracture；externalfixation；internalfixation；effect

高能量Pilon骨折为暴力引起的骨折，常发生于高处坠落或车祸等高能量情形，具有干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折、高度的不稳定、关节软骨的原发损伤等特征，软组织损伤严重。本研究选取我院于2011年6月至2014年6月收治的76例高能量Pilon骨折患者的临床资料，均采取有限切开复位内固定与关节外固定联合治疗，分析治疗效果，总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取我院于2011年6月至2014年6月收治的76例高能量Pilon骨折患者的临床资料，男42例，女34例，年龄18-65岁，平均年龄（40.1±6.2）岁。受伤后20天内均接受治疗，平均时间（5.6±4.8）d。致伤原因为交通意外伤29例、高空坠落伤25例、砸伤19例、其他伤3例，按照Rnedi-A1lgower分型均为Ⅲ型，为胫骨远端粉碎性压缩性骨折。骨折类型：开放性骨折12例，闭合性骨折64例。

1.2手术方法对于开放性骨折患者，早期应用抗生素进行防感染，常规清创后行跟骨牵引；对于闭合性骨折患者，手法复位后行跟骨牵引。所有患者于伤后7-14d待足背伸皮肤有褶皱或局部皮肤组织条件允许时，行有限切开复位内固定结合外固定手术治疗。手术前均采用X线对踝关节正侧位与斜位进行检查，常规进行CT检查及三维重建。结合术前CT结果及三维重建及皮肤组织条件选用踝前内侧切口，先管型钢板内固定腓骨，恢复下肢长度，然后通过前内侧切口，横行切开关节囊，显露胫骨穹顶和干骺端；直视下复位关节面骨折块，胫骨远端关节面的重建遵循由外向内、由后向前的顺序进行，以数枚螺钉或克氏针预固定，最大限度地恢复关节面的平整、完整。胫骨远端关节面复位满意后复位干骺端及骨干骨折块，再次以数枚螺钉或交叉克氏针牢固固定所有的骨折块，骨缺损部位采用自体髂骨植骨。在胫骨前内侧骨折近端10cm上下，垂直骨干纵轴与距骨、根骨体部内侧面各平行拧入2枚外固定支架螺钉，进行外固定架固定。合并腓骨骨折者，采用腓骨后外侧纵向切口，尽可能与胫骨前缘切口相距7cm以上，避免切口之间过小距离诱发皮肤坏死问题，然后将腓骨解剖复位，给予解剖钛板内固定。

1.3术后处理术后支具外固定患肢小腿及足踝部，同时抬高患肢，注意保持针道干燥，抗生素治疗3d，开放性骨折延长至5d。所有患者术后均进行为期12个月的随访，每月接受1次随访复查，对比分析两组患者的临床效果。定期（术后4周、8周、12周、6个月和1年）复查踝关节正侧位片。术后第１天即开始行下肢功能的部分锻炼，可行足趾身躯活动、屈伸膝关节、直腿抬高练习等；术后４周摄X线片，结果示下肢力线无偏移，可拆除外固定支架行关节练习，行拄双拐下床活动；术后10-12周骨折愈合后可开始逐步行负重功能锻炼，术后12周后去除外固定架；一般术后1年左右取出内固定物。术后临床愈合标准为骨折局部无压痛、无异常活动、x线摄片有连续骨小梁跨越骨折线。

1.4观察指标及疗效判定观察骨折愈合时间，术后并发症发生情况，依据MazurJM[1]等制定的踝关节功能与症状评分系统评价术后踝关节功能恢复情况。优：＞92分，主要表现为踝关节无肿痛，活动自如，步态正常；良：87～92分，主要表现为踝关节肿痛轻微，活动度恢复3/4以上，步态正常；一般：65～86分，主要表现为踝关节疼痛严重，需要使用止痛药，活动时疼痛加剧，活动度恢复1/2；差：＜65分，主要表现为踝关节严重肿胀，活动度不足1/2，行走和静息时疼痛。

2结果

76例均获得随访，随访时间12个月。骨折愈合时间16-22周，平均（21.35±1.96）周。随访期间未发生螺钉松动及深部感染，2例发生伤口感染，经换药处理后均愈合；2例发生皮肤坏死，经二期植皮后均存活，创面愈合；3例踝关节出现不同程度的功能障碍，但未见骨不连或畸形愈合。术后按照MazurJM等制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估，结果为优者33例，良者35例，可者6例，差者2例，优良率为89.5％。

3讨论

胫骨Pilon骨折是指波及负重关节面的胫骨远端1/3的骨折，常伴有踝关节损伤，因关节面塌陷或爆裂，负重轴线破损及周围软组织损失伤，其主要特征是骨折不稳定及关节软骨的原发性损伤，治疗后复位困难，术后并发症较多[2]，高能损伤发生后，可出现胫骨远端及踝关节肿胀，周围血管损伤，局部温度升高和发红等症状，并且水肿或出血越多，炎症反应越重，并可进一步加重周围组织损伤[3]。临床上可依照关节面的粉碎程度以及移位距离将Pilon骨折分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型，而高能量Pilon骨折主要指的就是Ⅱ型、Ⅲ型骨折。本研究中的病例均为Ⅲ型，情况最为严重，需选择适当的手术方法，否则会导致预后关节功能不良。

当高能量Pilon骨折发生后一般主张手术治疗，手术切开复位内固定治疗能够显著降低患者术后骨关节炎的发病率，术后关节面平整性恢复较好，骨折块复位效果理想，而单一应用外固定架关节固定治疗无法获得最佳的关节面和骨折复位效果，术后关节炎和愈合畸形问题发生率较高［4］。有限内固定联合关节外固定架从生物角度上来讲比较符合治疗原理，对高能量Pilon骨折具有较好的治疗效果[5]。目前已逐渐形成Pilon骨折手术治疗的“BO”原则，BO理论提出Pilon骨折治疗的生物学原则为：微创的软组织暴露、有限的骨折块剥离、间接复位技术、稳定固定骨折、强调早期功能锻炼等。有限切开复位内固定结合外固定架治疗严重Pilon骨折有效避免了骨折不愈合和切口皮肤坏死及感染的风险［6］。有研究发现，有限内固定结合外固定的患者临床治疗的总有效率高于切开骨折复位治疗的患者[7]。也有研究发现，有限内固定联合关节外固定架治疗的患者术后并发症发生率低于仅单纯采取切开复位内固定治疗的患者，这可能是因为单纯内固定会导致切口闭合困难，若勉强缝合则会提高皮肤坏死的概率，增加术后感染率，而关节外固定架则会避免这种情况[8]。

高能量Pilon骨折手术治疗合并症发生率很高，尤其是Ⅲ型骨折尤为突出。术后并发症主要有切口不愈合、皮缘坏死、表浅或深部感染、骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬和创伤性关节炎等等。本组病例由于遵循有限内固定结合外固定的原则，未出现严重的合并症，仅2例伤口感染，2例皮肤坏死，3例踝关节不同程度的功能障碍，但未见深部感染及骨不连或畸形愈合。对于手术时机，我们认为应在上后7-14天待局部软组织有良好的恢复以后进行，若手术时机不当，常常会导致Pilon骨折手术后的软组织相关并发症。因为骨折时往往伴有严重软组织损伤，之后局部剧烈肿胀和大量水泡形成，因此，过早行切开复位内固定必然加重软组织损伤和水肿，导致切口闭合困难，若勉强缝合甚至会造成切口皮肤坏死，同时还会增加切口感染的风险[9，10]。

本文结果显示，使用有限内固定结合外固定架治疗高能量Pilon骨折治疗效果良好，术后优良率达到89.5%（其中优33例，良35例），未出现骨折不愈合病人，可见使用有限内固定结合外固定架治疗高能量骨折有明显优势。通过对高能量Pilon骨折的治疗体会，作者认为有限切开复位内固定结合外固定架治疗Plion骨折具有以下的优点：（1）本术式切口小操作简单、，软组织剥离少，对血供影响小，在骨折整复时尽量保护了骨膜及软组织，减少皮肤坏死发生概率，有利于创面与骨折愈合。（2）切开复位可达到完善复位，避免因关节面复位不良导致的功能障碍（3）有限内固定使用少量克氏针和螺钉进行复位和固定，利于肢体长度的恢复和关节面的平整，避免了钢板固定导致的皮肤张力大、切口闭合困难。（4）利用外固定架的撑开功能，牵开肌键韧带及软组织，利用韧带整复作用，可使骨折更好地复位；（5）当骨折延迟愈合时，可以通过外固定架连接杆的纵向加压功能和完全负重锻炼来增加骨折断端的应力刺激，促进骨折的愈合。

通过本组76例治疗及随访结果，作者认为有限内固定结合外固定治疗高能量Pilon骨折，对骨折端血供破坏小，减少内置物数量，不仅能较好地保护软组织，又能稳定地固定骨折，使骨折准确复位，还降低了伤口感染及骨折不愈洽的发生率，有利于促进肢体功能恢复，临床效果满意，是治疗高能量Pilon骨折有效的手术方案。

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