骨科大手术围手术期深静脉血栓形成预防

骨科大手术围手术期深静脉血栓形成预防

苏金平1王志浩2姜红江1

苏金平1王志浩2姜红江1

（1山东省文登整骨医院骨科山东文登264400）

（2山东中医药大学中医学七年制山东济南250355）

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0120-02

深静脉血栓形成(Deepvenousthrombos，DVT)是指血液在深静脉腔内非正常凝结，影响血液流变，致不同程度的深静脉功能障碍，轻则引起浅静脉曲张、肢体肿胀、色素沉着，重则危及生命。骨科大手术指人工全髋关节置换术（Totalhipreplacement，THR）、人工全膝关节置换术（Totalkneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（Hipfracturessurgery，HFS）等创伤较大的手术。相关文献统计显示，亚洲骨科大手术术后DVT的发生率为20%～58%，现将围手术期DVT发生相关高危因素、诊断、预防性治疗整理如下：

1高危因素

1.1创伤与骨折

创伤与骨折是诱发DVT最常见的重要因素之一。文献报道[1]对因创伤致死的尸体解剖发现，死者下肢深静脉血栓形成率为62％～65％。创伤与骨折本身可引起血管内膜广泛损伤，激活凝血系统，诱发血栓形成；其导致机体大量失血，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，血小板聚集、附壁炎性因子释放可引起血液的高凝状态，增加血栓形成的风险。

1.2麻醉

麻醉方法的选择对DVT的发生率也有影响，文献报道[2]全麻病人术后的DVT的发生率高于蛛网膜下腔和硬膜外麻醉。单纯全麻药物是否会增加DVT尚缺少可靠的临床证据，目前考虑全麻导致下肢血流量减少，红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，使DVT发生率增高。

1.3手术

骨科大手术在静脉血栓栓塞危险分层中分布在高危或极高危层中，术后DVT的发生率与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量大小等因素有关。有学者[3]曾对髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT的发生率做过研究，其发生率分别为45.83％、36.11％、42.85％。其高发原因与术中操作时深静脉受牵拉，静脉壁受损；关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻等因素有关，此外术中止血带及骨水泥等的使用也可诱发DVT。

1.4长期卧床

正常人卧床5d即可造成全身血流缓滞、血黏度增高，患者因石膏固定、骨牵引、肢体疼痛等因素，下肢活动减少，失去肌肉收缩的泵作用后，加之肢体肿胀、深静脉被压迫，局部血流淤滞等，DVT发生率增高。

2诊断

2.1临床症状及体征

早期患肢可出现发硬、肿胀、疼痛，活动后加重，患者偶有发热、心率加快；中晚期可出现远端肢体或全肢体肿胀,皮色变青紫,皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失。血栓至下腔静脉时,双下肢、下腹均可出现水肿。后期血栓机化，可出现深静脉血栓形成后综合征，表现为色素沉着、浅静脉曲张、溃疡、肿胀等症状。腿肌肉静脉丛出现血栓时,Homans征和Neuhof征阳性。[4]

2.2仪器及实验室检查

彩色多普勒超声探查具有较高的敏感性及准确性，可以显示血栓的形态、血液流变、管腔堵塞情况等，又因其为无创检查，临床上常用作初次筛选和检测。但在实际使用时，受仪器因素及操作者手法影响较大。诊断DVT的金标准为下肢静脉造影，其特异性最高，可以显示血栓的部位、范围及侧支循环情况。此外放射性核素检查、阻抗体积描记及D-二聚体浓度测定等都为本病的诊断提供了较可靠的依据。

3预防性治疗

DVT的预防可分为基础预防、机械预防和药物预防：

3.1基础预防

围手术期对患者进行宣教，告知患者健康的生活方式，改变吸烟、酗酒等不良生活习惯；术中做到快、准、细，组织游离。牵拉要轻柔，尽可能缩短手术时间；术后用气垫床，抬高患肢，积极补液，定期检测DVT相关指标。[5]

3.2机械预防

常用的方法有间歇充气加压装置、足底静脉泵及梯度压力弹力袜等，其作用机制为外力促使下肢静脉回流加速，减少血液滞留，从而降低术后下肢DVT的发生率。其应用时应当注意从足趾根部向上连续均匀加压，并且每日根据下肢肿胀程度、松紧程度及时调整。当出现充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿，下肢血栓（性）静脉炎或肺栓塞，下肢皮肤炎症、严重动脉硬化及下肢严重畸形等情况时，应当禁止使用机械措施。

3.3药物预防

3.3.1普通肝素

临床上已经证实普通肝素可以有效降低DVT的风险，但其可增加严重出血的发生率，使用时应当注意常规监测活化部分凝血酶原时间、血小板计数，并根据其结果调整剂量；另据报道长期应用肝素有导致骨质疏松的可能。

3.3.2磺达肝素（戊多糖）

磺达肝素是一种新合成的戊多糖，类属于凝血集链反应中Ⅹa因子有效的抑制因子。推荐剂量是2.5mg/d皮下注射，术后6-12小时首次给药，用药时间可延长至术后45天。对体重不足50Kg的患者或肾功能不全的患者不推荐使用这种药物。在美国胸科医生协会指南（AmericanCollegeOfChestPhysiciansGuidelines，ACCP）中推荐等级为ⅠA级，但国内应用相对较少。[6,7]

3.3.3低分子肝素

低分子肝素在中ACCP推荐等级为ⅠA级，其使用剂量灵活，严重出血并发症较少，一般术前12h或术后12～24h开始皮下注射，硬膜外麻醉要在硬膜外腔导管拔除2～4h后；也可在术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，推荐使用7-10天，可延迟到术后1月，一般不需要监测凝血指数（如INR），深受广大骨科医师欢迎。[8,9]

3.3.4华法林

华法林是临床最早也是最常使用的维生素K拮抗剂，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防，在ACCP中推荐等级为ⅠA级。在注射后，药物作用使得C蛋白和S蛋白水平降低，患者处于相对高凝状态，该药易受药物及食物影响，使用时需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）。ACCP推荐INR目标为2.0-3.0，而AAOS（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，美国骨科医生协会）则推荐INR等于或小于2.0，国内专家推荐维持在2.0～2.5，其具体应用可权衡血栓的预防和出血风险共同决定。[10,11]

3.3.5阿司匹林

阿司匹林作用机制与其抑制血小板的环加氧酶-1途径，导致血栓素A2的合成下降有关，阿司匹林对动脉血栓的预防效果优于静脉血栓预防，动脉循环系统血流速度快、剪切力大，阿司匹林使血小板的黏附聚集能力下降，从而减少了动脉血栓的形成，而静脉系统的血流速度慢、剪切力低，其形成的血栓富含纤维素，因此抗凝血药物效果更显著。临床中术后不推荐单独使用阿司匹林，通常在中止抗凝治疗后，应用阿司匹林100mg/d，可降低血栓复发、动脉性心血管事件风险，而且有助于避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险。[12,13]

当出现活动性出血或凝血障碍、骨筋膜间室综合征、严重头颅外伤或脊髓损伤、血小板值低于20×109/L等情况时应禁止使用抗凝药物；当遇到胃肠道出血、血小板减少至（20～100）×109/L、类风湿视网膜病患者及孕妇时应视病情，慎重使用。

DVT的预防已经引起临床医师的足够重视，机械预防联合药物预防已经广泛被采用，但最佳预防药物组合、用药剂量、用药时间等问题，仍值得进一步探究。

参考文献

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[2]陈虎,曹力,杨德盛等.麻醉方式与全膝关节置换术后深静脉血栓发生率分析[J].《中国矫形外科杂志》.2012,5(20),402-405.

[3]李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析[J].现代医药卫生,2007,4:521-522.

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