预防胆肠吻合口狭窄的经验与技巧

预防胆肠吻合口狭窄的经验与技巧

高峰戴显伟(通讯作者)谭晓冬徐进卜献民张

高峰戴显伟(通讯作者)谭晓冬徐进卜献民张小薄许维雪

（中国医科大学附属盛京医院第一普通外科110004）

【摘要】胆肠吻合术在胆道外科、肝脏外科和胰腺外科属常用手术，胆肠吻合术后远期吻合口狭窄属术后常见并发症，预防胆肠吻合术后吻合口狭窄仍然是肝胆胰外科急待解决的临床难题。本文旨在通过本组多年来对于肝胆胰良、恶性肿瘤及胆道损伤的临床手术治疗经验，探讨预防胆肠吻合口狭窄的技巧与有效措施。

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）17-0280-02

胆肠吻合术在胆道外科、肝脏外科和胰腺外科属常用手术，也常常应用于胰头十二指肠切除术及肝门胆管癌根治术的消化道重建步骤中。胆肠吻合术后远期吻合口狭窄属术后常见并发症，常发生在术后13个月，发生率一般为2.6%左右[1]，也有文献报道可高达10%～30%[2]。一旦出现吻合口狭窄病人合并胆管炎，发热、寒战、黄疸，进而出现胆汁性肝硬化，甚至危及病人生命。由此可见，预防胆肠吻合术后吻合口狭窄仍然是肝胆胰外科急待解决的临床难题。

1胆肠吻合口狭窄的常见原因

近年来，在外科临床实践中，绝大多数外科医生都采用胆肠端侧吻合来预防吻合口狭窄的发生[3-5]，即使这样，仍常发生吻合口狭窄。

1.1在良性病变中，吻合口狭窄的常见原因包括：①胆管较细不扩张，多见于肝外胆管意外损伤被迫施胆肠吻合，或者肝胆管或肝外胆管尚无扩张者。②胆管断端血供不良，见于胆管断端游离过长；③胆肠吻合口电灼伤，术后吻合口炎症瘢痕形成，多见于用电刀切断胆管，用电刀在空肠做口用于吻合；④吻合技术不当，包括用粗线吻合，线结扎在吻合口内，吻合口内翻缝合，吻合技术粗糙，等等。

1.2在恶性病变中，①肿瘤切除不彻底，切缘呈R1或R2；②术后肿瘤复发。

2胆肠吻合口狭窄的主要临床表现

一旦吻合口狭窄，胆汁引流不畅，吻合近端返流，胆管炎。临床上常表现突然发热，可有寒战，用抗生素控制感染。重者可出现黄疸。如未得到及时治疗，胆管炎反复发作，可发展为胆汁性肝硬化。

3胆肠吻合口狭窄的预防

施胆肠吻合时应采用精细的外科技术方能使胆肠吻合口完美减轻术后狭窄。

3.1胆管断端的处理：首先应保证胆管断端无瘤，术中常规冰冻病理检查证实无瘤（R0）；应用解剖剪刀修剪胆管吻合口，且忌用电刀直接切断胆管切缘不修剪直接吻合；胆管断端游离不超过5mm，保证良好血供。

3.2空肠吻合口的准备：最好用打孔器在空肠拟吻合处打圆孔，或者用快剪刀剪孔，一般先剪除浆肌层，此时粘膜膨出，再用剪刀剪除膨出的粘膜；空肠剪口大小应小于胆管断端开口。

3.3空肠袢系膜裁剪，保证吻合处无张力。

3.4吻合口缝线有多种：4-0可吸收线，4-0丝线，5-0无损伤线均可。上述三种缝线都具有无损伤，线细，组织反应非常小等优点，适合于胆肠吻合。

3.5吻合技术技巧：严格粘膜对粘膜吻合。所谓粘膜对粘膜吻合就是要严格保证粘膜不要外翻、浆膜层也不要内翻。间断缝合优于连续吻合。线结扎在吻合口外明显优于吻合口内。

3.6吻合口是否放支撑管：意见尚不统一。本组选择：当胆管明显扩张时（直径＞15mm，周长＞47mm）可不放内支撑管；当胆管较细时（直径＜15mm），则放内支撑管。

4在胆肠吻合中禁用吻合器吻合

近年来，闭合噐和吻合器已被应用于外科临床中，然而，在口径较小的胆管与空肠吻合中不宜应用吻合器吻合。因为，病人术后半年以后出现反复的胆管炎，出现胆肠吻合口狭窄，重者可出现梗阻性黄疸。胆管空肠吻合由于胆管吻合口小，吻合器吻合属全层内翻吻合，不是粘膜对粘膜吻合，术后吻合口断缘组织增生，增生的结缔组织从周边迅速向中心增长，结果造成胆肠吻合口狭窄甚至闭锁，在病理上表现为炎性肉芽肿和纤维板形成。因此，笔者呼吁胆肠吻合勿用吻合器吻合！设想未来的吻合器应努力按粘膜对黏膜的对接式吻合才较为合理。

参考文献

[1]MichaelG,JohnL,RichardD,etal.Incidenceandoutcomeofbiliarystricturesafterpancreaticoduodenectomy[J].AnnSurg,2006;243(5):571-8.

[2]LillemoeKD,MeltonGB,CameronJL,etal.Postoperativebileductstrictures:managementandoutcomeinthe1990s[J].AnnSurg,2000;232:430-1.

[3]KramHB,GarcesMA.Commonbileductanastomosisusingfibringlue[J].ArchSurg;1985;120:1250-6.

[4]JasonK,MelissaS,KeithD,etal.Surgicalmanagementofbileductinjuriessustainedduringlaparoscopiccholecystectomy:perioperativeresultsin200patients[J].AnnSurg;2005;241(5):786-95.

[5]李杰,周科军,吴敦.改良胆肠端侧黏膜吻合法在小口径胆肠吻合术中的应用[J].江苏大学学报(医学版),2005;(15):412-4.