髋臼骨折手术治疗的临床疗效观察

髋臼骨折手术治疗的临床疗效观察

张斌

（甘肃省嘉峪关市中核四零四医院外科甘肃嘉峪关735100）

【摘要】目的：探讨根据骨折分型、移位情况，采用适合的手术入路治疗髋臼骨折的临床效果观察。方法：选择2009年1月至2015年3月我院收治的25例髋臼骨折患者，术前均行骨盆正位、髋臼特殊位、CT扫描以及三维重建检查，以明确骨折分型、移位情况。根据骨折分型选择手术入路，观察骨折复位情况、髋关节功能恢复情况及并发症发生情况。结果：25例患者中，选择Kocher-Langenbeck手术入路治疗17例，髂腹股沟手术入路6例，前后联合入路2例。手术时间平均（2.5±0.8）h，平均住院时间（7.8±1.4）d，术后均获得6～24个月的随访，骨折复位效果按照Matta放射评估标准评估：解剖复位16例，满意复位8例，不满意复位1例，复位满意率96%，优16例，良6例，可2例，差1例，优良率91.5%。结论：根据骨折分型、移位情况，选择适合的手术时机，采用正确的手术入路和良好的骨折复位及固定，是手术治疗髋臼骨折的关键。

【关键词】髋臼骨折；手术治疗；临床疗效；观察

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）02-0042-02

髋臼位置深在，解剖关系复杂。髋骨折多为高能量损伤，骨折常为粉碎性、移位大、复位困难，且髋部软组织丰富，手术出血多，创伤大，使髋臼骨折的治疗存在一定难度。本文报告我在2009年9月至2010年9月进修期间及2010年11月至2015年3月我院收治的25例经手术治疗的髋臼骨折，取得了较为满意的临床效果。现报告如下：

1.材料与方法

1.1病例资料

本组25例，男19例，女6例，年龄18～51岁，平均31.7岁。受伤原因：机动车事故19例，高处附落5例，重物压砸伤1例。骨折类型：按部位分类，左侧18例、右侧6例、双侧1例，分类方法：按Letournel分型［1］，前柱加前壁骨折4例，后壁骨折8例，后壁+后柱骨折9例，横形骨折2例，前壁+横行骨折1例，双柱骨折1例。同时合并有颅脑外伤20例，腹部外伤2例，泌尿系统损伤2例，坐骨神经损伤1例。

1.2术前准备

本组25例患者入院前均行骨盆正位、髋臼特殊位（髋臼前后位、髂骨斜位和闭孔斜位）X线片，因病人疼痛不配合及投照技术等原因，斜位投照不满意，而将CT扫描、三维重建做为常规检查，以确定骨折分型、移位情况，指导选择合格的手术入路。入院后全部行股骨髁上或胫骨结节牵引，牵引重量为1/6-1/7体重，牵引4-7天后床边摄片观察股骨头和骨折复位情况决定手术时间，受伤至手术时间3～22天，平均（8.2±1.4）天。

1.3手术入路：

本组选择Kocher-Langenbeck手术入路治疗17例（后壁骨折8例，后壁+后柱骨折9例），髂腹股沟手术入路6例（前柱加前壁骨折4例，横形骨折2例），前后联合入路2例（前壁+横行骨折1例，双柱骨折1例）。

1.3.1Kocher-Langenbeck（K-L）入路患者取侧卧位，在股骨大转子后侧1/2处行Kocher-Langenbeck切口，起于前后上棘，经大转子的顶点向远端延伸，切开阔筋膜按臀大肌肌纤维的方向钝性分离，翻开臀肌，在坐骨结节的内侧安放Hohmann髋臼拉钩，将臀大肌、短旋外肌和坐骨神经牵向内侧显露。此入路可充分显露髋臼后柱。适用于孤立的后壁骨折、后柱骨折及部分横形和T型骨折。

1.3.2髂腹股沟手术（S-P）入路患者取仰卧位，切口起于前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带止于耻骨联合上方2cm处，自髂嵴切开并剥离腹外斜肌腱膜和髂肌的附着点，同时显露股外侧皮神经。在耻骨联合上方切断腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱和腹直肌，进入耻骨后间隙。沿髂耻嵴分离髂腰肌，在髂腰肌股神经和股外侧皮神经下穿一橡皮条待牵引用。此入路需要显露3个解剖“窗口”：第一窗位于髂腰肌外侧，手术时将髂腰肌、股神经和股外侧皮神经拉向内侧以显露髂窝和骶髂关节；第二窗，将髂腰肌、股神经和股外侧皮神经拉向外侧，髂外血管及淋巴管拉向内侧以显露方形区、坐骨棘、坐骨大小切迹和闭孔；第三窗，将髂外血管及淋巴管拉向外侧，精索或圆韧带牵向内侧，显露耻骨上方和耻骨后间隙（髋臼前柱及内侧壁）。此入路适用于各种髋臼前方病变（前柱骨折、前壁骨折等）。

1.3.3前后联合入路采用前髂腹股沟手术入路+后Kocher-Langenbeck入路，采用漂浮体位。此入路可分别显露后壁和后柱及整个前柱，包括骶髂关节及耻骨联合。适用于复杂髋臼骨折、“T”型骨折以及双柱骨折患者。具体手术方法同上。

1.4手术方法

本组25例均采用用重建钛合金钢板骨固定，术中采用骨钩提拉和两点加压复位的方法进行复位，其中5例同时加用松质骨螺钉。手术时间1h～5h，平均（2.5±0.8）h。术中输血量0～800ml。髋臼手术应准备好专用的骨盆复位器械，有利于清晰显露骨折类型，正确判断其原本解剖关系。对于不稳定的碎骨块，可先用克氏针将其暂时与大骨块或骨折近端固定，整个髋臼复位后，利用重建钢板和螺钉将其固定或卡紧，后拔除克氏针。

1.5术后处理

术后均末用牵引，卧床24h，放置负压引流48～72h。3～7d在疼痛减轻时可行主动的踝关节、股四头肌等长收缩机髋关节屈曲、外展和伸直等被动锻炼，8W后可拄拐下地负重行走，12W后弃拐逐步负重行走，并定期摄X线片复查骨折内固定情况。术后常规给予抗生素，同时给予抗凝治疗预防DVT的发生。

1.6疗效评价标准［2］

25例得到6月～2年的随访，术后骨折复位标准按照Mattax放射评估标准评估：①解剖复位：移位0～1mm；②满意复位：微小移位2～3mm；③不满意复位：移位>3mm，术后功能评估按照改良MerledAubigne-Postel评分标准，包括疼痛、坐立、步行需要辅助、行走剧烈等情况进行评价：总分80分：76～80分为优，70～75分为良，60～69分为可，<60分为差。

2.结果

本组所有患者均顺利完成手术，手术时间1h～5h，平均（2.5±0.8）h，平均住院时间（11.8±1.4）d，术后均获得6～24个月的随访，骨折复位效果按照Matta放射评估标准评估：解剖复位16例，满意复位8例，不满意复位1例，复位满意率96%。髋臼骨折功能评估按照MerledAubigne-Postel标准评估：优16例，良6例，可2例，差1例，优良率91.5%。2例患者出现不同程度的异位骨化，3例患者出现Ⅰ～Ⅱ度髋关节疼痛。

3.讨论

髋骨折应尽量争取早期手术，最好在伤后3～10天进行，因为髋骨折的手术疗效与治疗时间密切相关。但并非所有髋臼骨折均需要手术治疗，手术治疗的指征取决于髋关节的稳定性和相溶性［3］，可通过X线、CT扫描及三维重建检查确定，对于骨折仅是线样裂纹或是移位<3mm与低位前柱、横断的轻度移位骨折，可采用股骨髁上临时牵引和早期活动的非手术方法。而大多数髋臼骨折患者通常存在髋关节不稳定和不相溶性，则无法通过闭合复位、牵引等保守治疗达到满意的解剖复位，需行手术治疗。髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位，该区的复位程度与预后呈正相关性。若负重顶受累且复位不良，髋关节因负重面积减少而发生应力集中，关节软骨变性而发生继发创伤性关节炎。因此，通过切开复位内固定使负重区获得解剖复位，恢复关节面的完整已成为治疗髋臼骨折的较为有效的方式。

一个适当的手术入路应于术前充分掌握影像学资料，常规拍摄患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片，并行CT扫描及三维重建检查，便于了解骨折细节及关节破坏情况，可为手术入路选择提供极为可靠的参考数据。髋臼骨折后的康复治疗也很重要，术后一周即可开始进行下肢肌肉收缩锻炼，对于有条件的医院，早期可采用CPM机进行连续被动的关节活动或局部理疗等，可有效的改善髋关节功能。

总之，根据骨折分型、移位情况，选择合适的手术时机，采用正确的手术入路和良好的骨折复位及固定，是手术治疗髋臼骨折的关键。术中细致地操作，术后良好的功能锻炼和康复治疗，是预防并发症，保证手术疗效的关键。

【参考文献】

[1]邱贵兴.骨科疾病的分类与分型标准[M].北京：人民卫生出版社，2009:152.

[2]吴国锋,孙晓亮，经K-L入路治疗髋臼骨折疗效观察[J].临床骨科杂志,2014,17(6):673-676.

[3]王杨生,黄鑫等.手术治疗51例髋臼骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(4):386-388.