26例左半结肠癌并发肠梗阻的手术体会

26例左半结肠癌并发肠梗阻的手术体会

刘金海

刘金海1,2(1湖北省石首市笔架医院湖北石首434400;2石首市精神病医院湖北石首434400)

【中图分类号】R735.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0144-01

【摘要】结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85%。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。我院自2000至2010年共收治梗阻性左半结肠癌26例，现将其外科治疗情况分析如下。

【关键词】左半结肠癌并发肠梗阻手术体会

1资料与方法

1.1一般资料

本组26例病例中，男17例，女9例;年龄26～65岁，其中60岁以上11例，占全组的42.3%。其中22例患者有便血及粘液便史(84.6%)，11例患者体重明显减轻、消瘦(42.3%)。8例在3个月内有误诊为痔疮的病史(30.8%)，8例发生急性梗阻前有口服泻药病史(30.7%)。

1.2肿瘤部位及临床分期

结肠脾曲5例(19.2%)，降结肠12例(46.2%)，乙状结肠9例(34.6%)。按luks分期：B期5例(19.2%)，C期14例(53.8%)，D期7例(27.0%)。

1.3手术方法

肿瘤切除+近端结肠造瘘，Ⅱ期消化道重建术6例(23.1%);肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘3例(11.5%);单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术4例(15.4%);单纯结肠造瘘3例(11.5%);术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术10例(38.5%)。

2结果

本组15例患者均痊愈出院，5例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;1例发生吻合口瘘;围手术期死亡2例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲级愈合率达92.0%，切口感染率为5.0%。平均住院日13d随访16例，1年、3年、5年生存率分别为92.0%、62.0%、33.0%。

3讨论

结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右[1]。结肠癌并发完全性肠梗阻时，患者往往一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。同时由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多形成闭袢型肠梗阻，加之左半结肠血供差，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。我们认为，对于这类病人你要早期手术，力争在24～48h内完成。

结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案。由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻。(1)采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合近端结肠造瘘;单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。手术适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并发病多以梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术的显著缺点是患者需承受多次手术痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会，也有些患者于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术。并且分期手术的5年生存率并不比I期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。基于上述Ⅱ期手术方式的缺点，随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，近年来左半结肠癌并发梗阻行I期切除吻合术在临床工作中被愈来愈多的应用。(2)术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术[2]。我们自2000年起开展，其手术的适应证为：患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间;梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者;腹腔内渗液少，无严重污染者。抗生素应用及营养显得尤为重要。由于这是一种污染较重的手术方式，因而术前、术中、术后使用足量高效的抗生素，对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。常联合运用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等，取得良好的效果。由于此类患者老年人较多见，部分属肿瘤晚期，且由于梗阻感染等消耗，导致水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，肠壁水肿严重，组织愈合能力差，如发生吻合口瘘，死亡率高达25%-45%。针对这些特点，我们积极纠正水、电解质平衡紊乱，及时合理给予肠外营养支持，从而部分降低了患者如切口裂开、吻合口瘘等并发症的发生，促进了患者的早日康复[3]。

因此，为了减少吻合口瘘的发生，应选择合适的手术方式，重视围手术期处理，尤其用于结肠灌洗的冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，要冲洗充分，使肠道内的需氧菌及厌氧菌的数量减少。如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压或阑尾切除盲肠造瘘减压。吻合口要无张力，吻合要轻柔。周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗透液，减少腹腔内感染的几率，强调引流管时间要放足，度过危险期。术中、术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利于排便。由于合理运用上述方法，本组15例患者除1例发生吻合口瘘，术后1个月恢复外，其余患者均恢复良好，围手术期内无患者死亡。

参考文献

[1]汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理[J].中国胃肠外科杂志，1999，2(2)：79-81.

[2]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志，1988，8(1)：19.

[3]彭淑牖，陈依青，牟一平，等.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证[J].实用外科杂志，1998，18(11)：41.