休克的早期识别及治疗进展

休克的早期识别及治疗进展

谭亚莹1余德慧1邓烈华2通讯作者

(1广东医科大学研究生学院52400；2广东医科大学附属医院危重医学科；广东湛江52400)

摘要休克是循环衰竭的临床表现，引起细胞氧利用率不足。休克是重症监护室(ICU)中的常见的疾病，大约有1/3的ICU患者受到影响。本文将对如何早期地识别及治疗休克予以综述，旨在为休克患者的临床诊断与治疗提供理论基础。

关键词休克;早期识别;治疗

休克[1]是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。

一、休克病理生理机制

休克来自四种潜在的、可能同时存在的病理生理机制[2]；低血容量因素，如内部或者外部液体丢失；心源性因素，如急性心肌梗死、终末期心肌病、晚期心脏瓣膜病、心肌炎、心律失常；梗阻性因素：如肺栓塞、心包填塞、张力性气胸；分布性因素：如严重脓毒症、过敏反应。前三者的机制是心输出量低引起氧气运输不足，后者机制主要在于外周体循环阻力降低引起氧气摄取减少。急性循环衰竭的患者常常出现上述机制的结合，如由重症急性胰腺炎引起分布性休克患者也许同时存在低血容量性休克和心肌抑制所致心源性休克。为此能够尽早地识别休克及鉴别休克病理生理机制类型变得尤为重要。

二、休克诊断

休克诊断是以临床症状、血流动力学和生化指标为依据的，大概可归纳为以下三点：第一，全身循环表现为低血压状态，一般对于成人而言，收缩压＜90mmHg或者平均动脉压＜70mmHg，并伴有心动过速。第二，组织低灌注，通过以下三个“身体窗口[3]”表现出来：皮肤表现为冰凉、湿冷及发绀，在低血流量状态表现的最为明显的；肾：尿量＜0.5ml/(kg?h)；神经系统：精神状态改变，如神志模糊、定向力障碍等。第三，高乳酸血症，意味着细胞氧代谢异常。正常血乳酸水平大约1mmol/L,但是在急性循环衰竭时，血乳酸水平升高（＞1.5mmol/L）。

三、鉴别诊断

从病史、体格检查或者临床询问可以明显知道休克的类型和原因，但是，需要注意四种休克类型是否单独或者合并存在。床旁超声心动图检查能让休克诊断变得更加精确。床边超声心动图评估[4]包括以下内容：心包积液评估；左、右心室大小和功能测定；上腔静脉变异度评估；主动脉速度-时间积分计算，即心脏每博输出量的测定。只要有可能，任何休克患者都应尽可能快地完善超声心动图检查。

四、休克患者最初处理方法

（一）早期，给予休克患者足够的血流动力学支持对于阻止器官功能进一步恶化至关重要。在刚开始寻找休克原因时，就应该开始复苏。

（二）一旦休克病因被明确，就得迅速纠正病因，如：止血；冠状动脉综合征予以经皮冠状动脉介入治疗；大面积肺栓塞溶栓术；脓毒症休克予抗生素治疗。

（三）除非休克能够得到快速逆转，否则，就应该动脉置管，用来监测动脉血压及方便采血；同时，行一次性中心静脉导管置管术，用于液体和血管活性药物输注以及指导后续液体治疗。

（四）尽管休克病因不同，具体治疗也不同，但是无论何种原因引起休克，休克最初的管理都是以循环衰竭为问题导向的，因此，休克治疗都是以维持循环稳定为目标。一个描述复苏重要组成部分的记忆法—VIP[5]规则：ventilate—通气支持；infuse—液体复苏；pump—血管活性药物使用。

五、结语

循环性休克具有高发病率和死亡率特点，因此，迅速的识别休克变的至关重要，以便能尽早开始积极治疗。合适的治疗又往往是以充分地了解休克的潜在病理生理机制为基础的。治疗包括：纠正休克病因及通过补液和血管活性药物的使用来维持血流动力学稳定。

参考文献

1.刘大为.中国重症医学专科专科资质培训教材.第一版.北京：人民卫生出版社，2013:39-51.

2.WeilMH,ShubinH.Proposedreclassificationofshockstateswithspecial

referencetodistributivedefects.AdvExpMedBiol1971;23:13-23.

3.VincentJL,InceC,BakkerJ.Circulatoryshock—anupdate:atributeto

ProfessorMaxHarryWeil.CritCare2012;16:239.

4.VincentJL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct

31;369(18):1726-34.

5.WeilMH,ShubinH.The“VIP”approachtothebedsidemanagementofshock.JAMA1969;207:337-40.