子宫瘢痕诊治进展

子宫瘢痕诊治进展

韦金秋

韦金秋（广西罗城县人民医院546400）

【摘要】目的子宫瘢痕是一种异位妊娠，一般是指位于子宫体腔之外的妊娠。最近几年，根据流行病学的调查，发现子宫瘢痕妊娠的发生率逐年上升。该种妊娠症状会引发子宫破裂以及子宫大出血等并发症，其临床症状、诊断和治疗都具备一定的特征性，因而被视为一种严重性和特殊性都较强的异位妊娠。随着阴道超声技术的发展并在诊断子宫瘢痕中起到重要作用，手术治疗和药物治疗成为重要的治疗方式。本文对子宫瘢痕妊娠的病因学、诊治进展进行详细综述。

【关键词】子宫瘢痕异位妊娠诊断治疗

1前言

子宫瘢痕妊娠的（CesareanScarPregnancy，简称“CSP”）主要表现为妊娠组织在宫剖宫产的切口处着床，是一种异位妊娠。近年来，随着剖宫产的数量升高，由此引发的子宫瘢痕妊娠率也随之上升。CSP属于剖宫产后一种严重的远期并发症，在一定程度上说，这也是一种妇产科急症，一旦病发，有可能出现子宫破裂、子宫大出血甚至休克情况，更严重的会危及患者生命健康。目前对子宫瘢痕的治疗办法尚无统一定论。随着微创技术的出现，越来越多的机构采取微创介入方法进行治疗。本文对子宫瘢痕妊娠的病因学、诊治进展进行详细综述。

2CSP病因学

目前，医学界对子宫瘢痕异位妊娠的病因尚未完全确认，学说不一，大部分观点偏向于此病发生与行剖宫产后子宫内膜被损伤相关。国内外都曾有学说提到：受精卵于子宫下段的剖宫产瘢痕位置着床，而剖宫产瘢痕处的子宫内膜曾被损伤，绒毛细胞无意中入到肌层，因而形成肌层内妊娠。对该种学说，后有病理学研究证实：产妇在行剖宫术后，子宫瘢痕位置的血供量非常丰富，形成增生。这可能就是受精卵容易游移到血管丰富的瘢痕处种植的原因之一。另外，还可能与剖宫产时患者子宫收缩过度、原有的子宫内膜炎或者子宫内膜瘢痕粘连相关联。剖宫产作为因为子宫瘢痕妊娠的首因，是有相关数据支持的。调查发现，有两次以上的剖宫产史患者发生子宫瘢痕妊娠的概率约占70%。认为是多次的剖宫产术之后，子宫瘢痕纤维化、增生以及瘢痕局部血管形成差，导致的愈合不良可能引发子宫瘢痕妊娠。近年认为，缝合技术差也会引发子宫瘢痕妊娠。

3诊断

在CSP病患中，有大概40%的首诊症状是无痛性出血，大约16%出现中轻度的腹部疼痛，大约9%仅仅出现腹痛，而大约有30%的并无任何异样，是在仪器检测下才发现病症。确诊CSP多用经阴道多谱勒超声技术检查，其诊断的敏感性为86.4%。国外有研究提出超声诊断的依据是：子宫颈管空虚，无胎囊着床；子宫内部空虚，无胎囊着床；胎囊在子宫峡部前壁着床；膀胱和胎囊间的子宫组织存在缺陷等。

国内医学人士水旭娟提出CSP的声像图检测有显著特点是单纯孕囊型。如果是种植于子宫瘢痕位置，子宫颈的内口与外口都会关闭，通过B超检查，有不均质团状回声显示；同时观察到切口位置的团块和肌层无法辨清，血流几乎都是源自切口肌层。为了提高诊断的精确率，国外学者May-mon等建议联合采用阴道及腹部B超进行检测。临床验证，误诊率降低了12%左右。

4子宫瘢痕处妊娠的鉴别诊断

4.1宫颈妊娠

经影响检测，显示宫颈变大，示球状，宫腔空无物，宫颈管内显示孕囊，导致峡部比宫体大，宫颈口部紧闭，胎物不超过宫内口，子宫峡部的血流量偏少。

4.2死胎

影响检测显示孕囊处于子宫峡部，测胎囊生命体征，大部分胎儿己死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多呈开放状态，超声显示子宫峡部周围血流信号稀少。

4.3子宫切口愈合情况差

患者没有停经或者怀孕信号。B超显示，子宫前壁的切口位置有肿块，周围血流信号不丰富，但尿或血人绒毛膜促性腺激素(hCG)阴性。

5子宫瘢痕妊娠的治疗进展

5.1保守治疗

保守治疗的首选办法是药物治疗。这是早期常采用的一种较有效办法。常使用的杀胚药物有5-氟脲嘧啶(5-Fu)、甲氨碟呤(MTX)以及联合使用米非司酮和天花粉，这些药物都有成功的使用报道。使用办法基本上和其它部位异位妊娠治疗一样，分孕囊局部注射、全身性用药两种方式进行。患者服用(MTX，可以快速抑制滋养细胞生长，杀死绒毛变性细胞。临床证明，使用MTX治疗子宫瘢痕处妊娠反应良好。相关文献报道，MTX药物成功治疗率为70%～80%。通常保守的药物治疗适用于孕期不高于8周、未被破坏的、血流动力学平稳、血hCG不高于5000mIu/mm的子宫瘢痕妊娠患者。但是，使用堕胎药物治疗，会促使血hCG下降减慢，可能引发子宫破裂或者大出血症状，还可能导致再次妊娠子宫破裂或者反复子宫瘢痕妊娠，约有5%的患者药物治疗不当需要切除子宫。

子宫动脉栓塞也是治疗子宫瘢痕妊娠的保守办法。该种办法适用于阴道大出血患者，能够迅速有效地止血，为子宫瘢痕妊娠的后续治疗。具体的办法是先用子宫动脉栓塞术进行止血，于48小时后实施负压吸宫术。据报道，采用此种办法的好处，一是有效止血；二是创伤较小，可为年轻患者保留生育功能。但是这种办法价格昂贵，而且需要较高的栓塞操作技术，因此只能是有条件的医院才能实施。

5.2手术治疗刮宫术

刮宫术是在无法采用保守治疗的基础上选择使用的办法。因为刮宫术对患者的身体伤害较大，而且引发大出血、子宫损伤等并发症的概率很高，约为70%，其中约有14%的患者进行刮宫术并发症严重而再行子宫切除术。国外Seow等学者提出，子宫瘢痕处发生妊娠是刮宫术的禁忌证，很容易造成大出血。因为瘢痕处的结缔组织和血管都较丰富，如果强行刮宫必然会引发大出血症状。因此，必要时进行刮宫术都会先进行动脉栓塞等保守治疗后，方能在超声仪器的辅助下行刮宫术。

5.3子宫楔形切除修补术

子宫楔形切除修补术在1978年首次报道。这个方法主要对孕期周期超过8周以上、希望保留生育功能的患者。金力等回顾性分析46例患者的诊疗，也认为手术切除妊娠组织及修补术，对降低血hCG和再次妊娠帮助很大。

6结语

当前对于子宫瘢痕妊娠的治疗普遍提倡先用保守性手术治疗，在无效的情况下，才考虑使用刮宫术与子宫切除术。临床显示，此病容易出现子宫破裂或者大出血等问题，因此，无论采取那一种治疗办法，都要做好子宫切除的准备，以挽救患者生命。

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