非超声引导下改良塞丁格技术在PICC置管中的应用

(整期优先)网络出版时间:2013-12-22
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非超声引导下改良塞丁格技术在PICC置管中的应用

陈秀华吴宏唐美玲

陈秀华吴宏唐美玲(江苏省南通市第一人民医院226001)

【摘要】目的探讨解决在血管超声未广泛使用的前提下,如何提高患者PICC穿刺成功率问题。方法对2010年3月至2013年8月我院静脉治疗小组对用常规方法置入PICC困难的29例患者,采用非超声引导下改良塞丁格(MST)技术置入PICC导管。结果29例患者全部置管成功,成功率100%。结论非超声引导下改良塞丁格技术进行PICC置管,提高了PICC的适用率和置管成功率,值得临床推广使用。

【关键词】非超声引导改良塞丁格(MST)技术PICC

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)30-0136-02

【Keywords】nonUltrasoundguidancemodifiedSeldinger(MST)TechnologyPICC

外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)已在临床普遍应用,尤其对于长期静脉营养和肿瘤化疗的患者.可有效地减少因反复穿刺血管造成的痛苦和创伤,减少静脉炎、药物外渗等并发症。在没有血管超声机的情况下,对于部分肘部血管条件差,常规方法行PICC置管困难的患者,使用非B超引导下改良塞丁格(MST)技术进行PICC是一种很好的选择[1]。改良塞丁格(MST)即微插管鞘技术(MicrointroducerTechnigue)是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺,进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝,再拔出套管或穿刺针,使用手术刀稍微扩张皮肤,将插管鞘(可撕裂型)组件沿导丝送入后同时拔导丝,留下插管鞘,通过插管鞘置入PICC至预测量的长度[2,3]。2010年3月至2013年8月,我院对29例常规穿刺困难的患者,应用非超声引导下改良塞丁格技术置入PICC管,全部置管成功,成功率100%,效果满意,现报道如下:

1临床资料

本组患者29例,男10例,女19例,年龄38到87岁,中位年龄58.5岁。其中肺癌2例,乳腺癌9例,胃癌3例,肠癌6例,睾丸癌1例,盆腔肿瘤1例,脑出血5例,脑梗塞1例,左下肢深静脉血栓1例。其中2例为PICC常规方法置入失败患者;4例因肥胖或水肿致血管较深;3例因年老血管弹性差脆性大;5例因长期使用脱水剂致血管硬化;15例因血管较细用常规14G穿刺针易穿破血管致血肿。入选标准:计划输注刺激性强的药液,多疗程化疗患者;长期静脉营养支持的患者;治疗依从性好,同意并自愿签署书面PICC置管知情同意书;穿刺部位无静脉炎史者,无皮肤疾病;出凝血时间、血小板计数、D-二聚体在正常范围内者。

2改良技术的应用

2.1物品准备

本组使用巴德三向瓣膜式PICC导管,规格4Fr,相同型号的MST套件(21G穿刺针和20G套管针各1根,35cm直型导丝1根,11号解剖刀1把,带扩张器的可裂性微插管鞘1个);2%利多卡因5ml1支,1ml注射器1副,其余同常规穿刺用物。

2.2体位和血管的选择

患者选平卧位,上肢外展并与躯干呈90度,尽量与肩平行,以消除肩部的血管弯度,使置管静脉与锁骨下静脉位于一条直线上[4]。由于PICC要求置管静脉直径≥导管直径的2倍[5],否则易发生机械性静脉炎、血栓、拔管困难等并发症。因此在上臂肘窝上2横指上方选择合适的静脉,首选贵要静脉作为靶血管,其次是正中静脉、头静脉及其主要分支。测量时用皮尺紧贴患者皮肤,测量从肘关节至右胸锁关节(左上肢从肘关节至左胸锁关节再至右胸锁关节)再向下反折至第3肋的长度。穿刺成功后,将预先测量的长度减去实际穿刺点到肘关节的距离,作为PICC置管长度。

2.3穿刺步骤

2.3.1操作步骤改进

按常规方法测量长度、臂围并记录,消毒患者穿刺侧整个手臂,建立最大无菌屏障。先穿刺再拆包,此法需2-3名护理人员配合完成。打开MST套件,物品按先后使用顺序摆放整齐:套管针或穿刺针、导丝、抽吸好局麻药的1ml注射器、解剖刀、带扩张器的微插管鞘。从预穿刺点用20G外周安全型防针套管针以15-30度角度进针,见血后平行进针2mm,左手送套管,将导丝通过套管送入预测长度(自穿刺点至腋下,成人9~15cm),右手固定不动,送套管后撤针芯,松止血带,将导丝从穿刺针中缓慢送入,直到导丝进入体外剩下10-15cm的长度后停止推送,退套管,用一块无菌纱布包裹导丝,防止污染。打开PICC套管,在穿刺点注射0.1~0.2ml利多卡因做局部麻醉,持扩皮刀沿导丝上方与导丝成平行的角度,用刀尖迅速刺入皮肤以扩大穿刺点[3],扩张皮肤0.4~0.5mm,从导丝尾端穿入扩张器/插管鞘组件,适当固定导丝确保导丝在体外可见,左手绷紧皮肤,右手沿导丝顺血管方向向前旋转推送扩张器/插管鞘,保证插管鞘顺利全部送入血管,旋转分离扩张器插管鞘组件的锁扣,将导丝与扩张器一起拔出,从插管鞘口置入PICC管至预测量长度,把插管鞘从穿刺口完全退出后,双手左右同时撕裂分离插管鞘。按常规方法撤出PICC支撑导丝,修剪长度,安装连接器及延长管,思乐扣固定,用4*5cm纱布沿血管走向覆盖穿刺点,外贴3M贴,弹力绷带适度加压包扎。胸片确定导管尖端位置。由PICC导管专科维护护士对置管患者跟踪观察评估并记录。

2.3.2把握局麻的时机和扩皮技巧

利多卡因局麻后可引起血管的收缩,影响穿刺成功率,局麻药注射应在导丝置入成功,需扩皮之前进行,在导丝上方0.3cm处,根据患者胖瘦穿刺深度,予2%利多卡因0.1-0.2ml局部浸润麻醉1-2min后切皮。手术刀切皮的手法和方式很重要,根据本组临床实践经验,采用竖握刀柄,锐面应避开导丝,以免切割导丝。紧贴导丝沿导丝上方与导丝成平行的角度迅速切开皮肤0.4-0.5cm,(MST微插管套件中的扩皮刀片总长1.8cm,刀背距尖端0.8cm处有一个120°转角,以此标志作为控制扩皮深度的参照)。此时皮肤表面切口长约2.5mm,与插管鞘的外径(2.46mm)相当。左右移动导丝,检查导丝与切口是否相通,判断扩皮位置是否准确[6]。扩皮尽量一次成功,避免误伤血管,加重局部出血。

2.3.3送插管组件进入血管的技巧

术中操作要缓慢细致,注意细节。送入导丝时,如遇阻力不能强行推进,造成送入导丝不顺畅的原因一般与穿刺针或套管角度、手臂的位置及静脉瓣有关,可改变穿刺针或套管角度、转动手臂位置、稍退再进、受阻部位皮肤上下拉一把。操作中一定要将10cm-15cm以上的导丝末端留在体外,以避免导丝脱入血管。用右手送鞘过程中,稍旋转推进,仔细感觉鞘入血管的2次“喀拉”声,第1次是扩张器进入血管,第2次是插管鞘进入血管。对于细小的静脉,插管鞘往往只能进1/2~2/3。确定插管鞘进入血管的方法为导丝能在扩张器内顺利滑动。在确保插管鞘进入血管后,才能拔除导丝和扩张器,插管鞘要全部退出血管外再撕裂,避免误伤血管内壁。本组患者中有1例因插管鞘未入血管而拔出了扩张器和导丝致穿刺失败;另1例因过于紧张致血管痉挛,予交流安抚情绪,局部热敷5分钟,重新送管成功。

3结果

29例应用非超声引导改良塞丁格(MST)技术置入PICC导管患者,成功穿刺静脉:左贵要静脉9例,右贵要静脉5例;左头静脉7例,右头静脉1例;左正中静脉6例。29例患者1次穿刺成功26例,2次穿刺成功2例,3次穿刺成功1例,总成功率100%。置管后经x线检查确定导管末端位于上腔静脉下1/3。29例中发生并发症3例占17.2%,其中经置管后皮下淤血2例占6.8%;静脉炎1例占3.6%,为头静脉发生;穿刺点感染1例占3.6%,均及时发现,3-5天内基本控制。

4小结

与PICC常规穿刺法相比,把握局麻药使用时机,扩皮技巧,旋转送鞘及熟练掌握塞丁格技术,是置管成功的前提。非超声引导MST技术由于使用了更细的穿刺针,对组织、血管损伤小,病人疼痛感轻,增加患者的舒适度;穿刺成本相对较低,同时也减轻了穿刺者的压力,避免了因穿刺失败而造成材料的浪费;提高了PICC置管的成功率,使更多患者从中获益。该技术是开展超声引导下PICC置管的基础,同时弥补了目前国内尚未普及超声引导下PICC置管的不足,值得临床推广应用。

参考文献

[1]贺雪梅,徐军霞.非B超引导下改良型塞丁格置入PICC应用[J].临床护理杂志,2010,9(3):42-43.

[2]陈影洁,陈春闲,简黎.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究,2009,6(10):102-103.

[3]McPhersonDJ.Perpherallyinsertedcentralcathethers:Whatyoushouldknow[J].NursingCriticalCare,2008,3(3):10-15.

[4]安志洁,赵丽萍,陈鹏.改良式外周置入中心静脉导管术在乳腺癌化疗患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志,2011,17(28):3405-3407.

[5]徐波.肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:143-152.

[6]陈青,周晓蓉,刘建红等.超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管的环节控制,护士进修杂志,2013,6(28):1035-1037.