蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的临床研究

蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的临床研究

蒋玲1荣阳2蔡国明3荣根满3

1中铁十九局集团中心医院神经内科辽宁辽阳111000；2辽宁医学院第一临床学院2005级20班辽宁锦州1210013辽宁省辽阳脑血管病专科医院辽宁辽阳111000

【摘要】目的：对蛛网膜下腔出血后迟发脑血管痉挛的住院病人CVC、CT及临床资料进行研究，以求能提高对本病的认识。方法：经CVC、CT证实SAH并DCVS，以无DCVS者为对照组与DCVS组进行比较分析。结果：DCVS在SAH后3、4天发生，于第二周达高峰，至少持续40天。SAH并DCVS的主要病因是颅内动脉瘤破裂。与动脉瘤的部位及大小无明显关系。SAH后基底池内的高密度影与DCVS的发生密切相关，DCVS的发生与年龄、性别无关。结论：基底池中凝血块的存在是产生DCVS的直接原因。DCVS发生于第二周达高峰，DCVS轻重的程度与临床级别成正比。

【关键词】蛛网膜下腔出血；迟发性脑血管痉挛；回顾性分析

【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-040-02

迟发性脑血管痉挛（DCVS）是蛛网膜下腔出血（SAH）致残与致死的主要并发症之一，也是影响颅内动脉瘤早期外科手术治疗的重要因素，但诊断仍存在困难。为了探索其临床规律，本文对2004年1月-2007年10月间61例SAH住院病人的CVG、CT及临床资料进行了回顾性研究，以求能提高对本病的认识。

1资料与方法

本组男性33例，女性28例，年龄21-78岁，平均48.7岁。经CVG、CT证实SAH并DCVS38例（62.3%）；无DCVS23例（38.1%），本文中以无DCVS者为对照组，与DCVS组进行比较分析。

CVG时间在SAH后3-45天，CVG片经照像技术同等放大1.1倍，在8倍放大镜下，用100微米区间的显微测量尺测量脑动脉7个部位口径的变化，它们分别是C1-C3、A1、A2、A3、M1、M2、M3段，测量部位由动脉始端5mm起，长度>2cm。以同期40例无脑血管病人的相同部位动脉口径的平均值为对照值（并参考Kistler等人[1]CVS诊断标准的数值）。测量后计算出动脉口径百分比值，动脉口径%=测量的动脉口径+对照组动脉口径×100%。

以对照值为100%，测后动脉口径%为其95-71%是轻度痉挛；<70%是重度痉挛。

2结果

2.1脑血管造影

2.1.1DCVS发病时间起病后3-5天发生DCVS3/9例（33.3%），6-10天DCVS10/16例（62.5%），11-15天DCVS14/17例（82.4%），16-20天DVCS5/10例（50.0%），21-40天DCVS4/9例（44.4%），结果表明DCVS在SAH后3-4天发生，于第二周达高峰，至少持续40天。

2.1.2DCVS病因CVG证实颅内动脉瘤48例，阴性13例。DCVS与颅内动脉病部位的关系见表1。

结果表明：SAH并DCVS的主要病因是颅内动脉瘤破裂，DCVS的发生与动脉瘤所在的部位无关系。

2.1.3DCVS与颅内动脉瘤大小的关系动脉瘤直径0.2-0.5cm中DCVS组8/18例（44.4%）；0.6-1.0cm中17/21例（81.0%）；1.1-2.5cm中5/9（55.6%），三组比较P>0.05，结果表明DCVS的发生与颅内动脉瘤的大小无明显关系。

2.1.4DCVS的表现类型轻度痉挛21/38例（55.3%）；重度痉挛17/38（44.7%）。DCVS的轻度痉挛多于重度痉挛。

2.2CT所见起病三天内做CT37例，DCVS组21/23例（91.3%），见基底池内明显的高密度影，无DCVS组1/14例（7.1%），两组比较P<0.01。这说明SAH后基底池内的高密度影与DCVS的发生密切相关。

DCVS组并脑室出血23例，脑内血肿13例，脑梗死6例，脑室积水10例，总共30/38例（88.2%）；无DCVS组7/23例（30.4%），其中脑内血肿2例，脑室积水2例，脑梗死1例，两组比较P<0.01，差异显著。结果提示DCVS很少单独发生，常与上述几种病变同时存在。

2.3临床表现

2.3.1年龄与性别DCVS组<29岁7/9例；30-39岁10/17例；40-49岁12-19例；50-59岁8/14例；60-69岁1/2例。男性18/33例（54.4%）；女性20/28例（71.4%），两组相比无显著差异，提示DCVS的发生与年龄、性别无关。

2.3.2病情程度依据Hunt等人[2]临床分Ⅴ级的方法作为判断病情轻重的标准，DCVS的临床分级关系见表2。

依据神经示位体征发生的时间顺序，临床常见三种情况：①起病时即有示位体征；DCVS组8例。②SAH后5-12天出现示位体征；DCVSXEG7例，无DCVS组1例。③SAH2周后逐渐出现示位体征；DCVS组2例正常颅压脑积水的患者。

3讨论

3.1DCVS的发生与病因文献报道[3，4]DCVS发病率22-66%，于SAH后3-4天发生，可持续12周。本组资料DCVS发病率62.3%，于SAH后的3-4天发生，第二周达高峰，可持续40天，基本与文献相符。DCVS致死率7-25%[5]，本组死亡8例（21%）。

颅内动脉瘤破裂是SAH并DCVS的主要病因，罕见的原因还有脑外伤、脑肿瘤、脑动静脉畸形等[5]，本组经CVG检出颅内动脉瘤48例，DCVS组31例（81.6%），其中以前交通动脉瘤居多，颈内动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤次之。但是，DCVS的发生与颅内动脉瘤所在的部位及大小无关。

3.2CT对DCVS的诊断价值本组资料证实SAH三日内的CT值，DCVS91.3%基底池有明显高密度影。我们曾间隔48小时，两次经枕大孔注血制备DCVS的动物模型，CVG证实DCVS的发生率100%，注血后立即取脑，见大量血液沉积在基底池，表明基底池中凝血块的存在是产生DCVS的直接原因。动物实验与临床资料提示SAH后CT见基底池多量高密度影能预示DCVS发生。从本组病人的CT还看出DCVS时88.2%并存脑室出血、脑内血肿、脑室积水或脑梗塞。

3.3DCVS时的临床表现DCVS的发生与年龄、性别无关。与高血压病史无关。但SAH再发出血与DCVS的发生有关。动物实验[6]研究证明，二次蛛网膜下腔注血致DCVS的发生率比一次注血明显增高，三次注血DCVS的发生率又高于二次[7]，说明颅内大血管周围凝血块的持续存在，是产生并加重DCVS的重要因素。SAH再发出血，尤其近期再发出血，能加重或延长大血管周围凝血块的存在时间。因此，也能产生或加重DCVS。

DCVS轻重的程度与临床级别也正比，即DCVS的程度越重，临床级别就越高，病情也越重。临床Ⅳ、Ⅴ级病人的大多数发生DCVS。

SAH并DCVS的主要临床体征是意识障碍（73.7%）及神经示位体征（44.7%），依据示位体征出现的时间顺序，临床常见二种情况：①大脑中动脉瘤破裂并明显的外侧裂血肿易发生DCVS，起病时可出现症状性癫痫、偏瘫、失语、双眼凝视瘫等症，症状随病情好转减轻，于DCVS发生时症状再度加重。另外，SAH并脑内血肿，穿通型脑室内出血起病时可出现神经示位体征。②SAH后4-12天，突然或逐渐出现肢瘫、失语等体征，应考虑存在DCVS，因为这段时间正是DCVS发生并达高峰期。

参考文献：

1.KistlerJK，etal.TherelationofcerebralVasospasmtotheextentandlocationofSubarachnoidbloodbyCTScan：AprospectivestubyNeunlogy，2003；33（5）：424

2.HuntWEandHessKM，surgicalriskasrelatedtotimeofinerventionintherelairofintracranialaneurysm，JNeurosurg，2003；28（6）：14

3.Lindsaysymon，SummaryofSessionⅢ（Vasospasm：ClinicopathologialSingnificance）IN：KobertH.Wikinsad，cerebralArterialSpasm，USA，Williams&Wilkins，2005，13（3）：688

4.KassellN.etal.ProgressKeviews；CerebralVasospasmFollowingAneurysmalSubarechnoidHemorrhage.Stroke2005；16（4）：563

5.Kevin.KjwakandkobertoC，Heros.CerebralWsospasmafterSubarachnoidhemorrhage，Tins，Nueuroscience2002，15（10）：10-89.

6.沈健康，等.实验性蛛网膜下腔出血的研究.中华神经外科杂志，2002；5（3）：87

7.SpalloneAandPastoreFs，CerebralVasospasminaDouble–injectionmodelinrabbit，Surg-Neurol2003；32（5）：408

作者简介：蒋玲（1977.7-），女，主治医师，1999年7月毕业于锦州医学院临床医学专业，现任中铁十九局集团中心医院神经内科责任主治医师，主要从事神经内科的临床与研究工作，辽宁辽阳，111000。