去骨瓣减压术后迟发性硬膜下积液原因分析及微创治疗研究

去骨瓣减压术后迟发性硬膜下积液原因分析及微创治疗研究

孙立群陈俊涛张雪松戴增智

孙立群陈俊涛张雪松戴增智（云南省红河州开远市人民医院脑系科661600）

【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0074-02

【摘要】目的分析42例颅脑损伤去骨瓣减压术后迟发性硬膜下积液的形成原因及治疗。方法对我科2002年1月至2010年8月发生的42例迟发性硬膜下积液病人进行回顾性分析总结。结果去骨瓣减压术后迟发性硬膜下积液共42例,占同期去骨瓣减压病人的16.3%，术后治疗效果较好。结论迟发性硬膜下积液在中重度颅脑损伤病人去骨瓣减压术后发生率很高(16.3%),其形成原因主要与去骨瓣减压以后,压力填塞效应消失,脑肿胀脑水肿消退,脑脊液循环受阻等有关,其发生率比一般外伤性硬膜下积液的发生率高但手术治疗后效果较好,如不及时治疗将严重影响该类重病人的康复,故需早期预防和治疗。

【关键词】去骨瓣减压颅脑损伤迟发性硬膜下积液原因硬膜下积液微创钻孔引流术

外伤性迟发硬膜下积液是一种特殊病理类型,其临床治疗较困难,易复发。我院自2002年1月至2010年8月共收治外伤性硬膜下积液42例,现将治疗过程总结分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病人42例,男31例,女11例,年龄21～65岁,平均43.6岁;21～35岁6例,36～55岁26例,≥56岁10例,开放性伤3例,闭合性损伤39例,入院时GCS评分:9～12分11例,6～8分22例,<6分9例。

1.2受伤方式加速性损伤8例,减速性损伤10例,复合性损伤24例。

1.3症状与体征入院时神志朦胧,躁动不安11例,浅昏迷22例,深昏迷9例,一侧瞳孔散大8例,双侧瞳孔放大1例。

1.4术前头部CT检查42例入院时均行头部CT检查,急性硬膜外血肿合并挫裂伤15例,急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤20例,脑内血肿4例,广泛脑挫伤或弥漫性轴索损伤3例。

1.5治疗方法42例均在入院后施行急诊手术,38例行单侧血肿清除加去骨瓣减压术,4例行双侧去骨瓣减压术。

1.6术后情况急诊手术后病人意识状况均有不同程度好转,一侧或双侧瞳放大均得到不同程度回复,病情呈进行性好转,但2-3周后发现,本组病人病情恢复均出现停止不前或较前加重。表现为：①意识的恢复停止或退步。②骨窗处压力持续升高不降或初期下降后再次升高,脑组织外膨。③部分已恢复的神经功能又丧失,如语言、吞咽、肢体活动等。④出现新的神经系统症状和体征,如呕吐、肢体瘫痪、癫痫等。

1.7术后头部CT复查术后0～72h均行头部CT检查,首次CT结果全部病人均未发现硬膜下积液,在第2周以后,二次以上复查头部CT后,出现硬膜下积液,其中去骨瓣减压单侧额颞顶部32例,双侧额颞部硬膜下积液10例。积液量:从15ml～85ml,多数在35ml～45ml。

1.8硬膜下积液的诊断与治疗本组病人均在去骨瓣减压术后2周以后出现硬膜下积液,病程最长一例为96天,病情呈亚急性或慢性发展,应诊断为外伤性迟发性硬膜积液。

2治疗与结果

首先积极治疗原发疾病,以抗炎、止血、甘露醇脱水等对症治疗。发现迟发性硬膜下积液后均采用硬膜下积液微创钻孔引流术，详细手术方法见下：常规CT定位确定穿刺点，用碘酒、酒精消毒后于积液最厚处用利多卡因局部麻醉后在电钻驱动下将北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针垂直穿入颅内（一般选用2cm的穿刺针，部分病人颅骨较薄可使用垫片将穿刺针长度调整为合适长度），见硬膜下积液引出后接上引流袋，持续引流时间2～5天。一次引流治愈28例,双侧分别先后两次引流治愈6例，一侧先后2次以上引流治愈者4例，引流术后蛛网膜下腔出血1例。对单纯性硬膜下积液术后常规不用脱水剂并在病情允许基础上尽量使用0.9%氯化钠以避免硬膜下积液复发。以上所有病人经治疗后,临床症状均有所改善,数天至数月后行头颅CT或MR检查,积液大部分消失,脑复位基本满意。

3讨论

外伤性硬膜下积液又称外伤性硬膜下水瘤,是颅脑损伤的瞬间,脑组织在颅腔内强烈移动,致使蛛网膜被撕裂,脑脊液经裂孔处流到硬脑膜与蛛网膜之间的潜在性腔隙集聚而成,多发生在轻中度闭合性颅脑损伤的病人中,因其蛛网膜破口处象个单向活瓣,只允许脑脊液向外流,而无法流回蛛网膜下腔,故逐渐增大产生脑受压症状,其发病率占颅脑损伤的1.16%。占外伤性颅内血肿的10%左右,病情多呈亚急性或慢性,本组病人均发生在中重度颅脑损伤去骨瓣减压术后,占同期去骨瓣减压病人的16.3%,较非手术或非去骨瓣病人发病率明显升高,通过对本组病例进行回顾分析认为与下列因素有密切关系。①本组病人均为中重度颅脑损伤,损伤早期,由于脑肿胀、脑水肿或颅内血肿等,颅内压力很高,破裂的蛛网膜裂孔暂时被压闭,脑脊液无法流到硬脑膜下间隙,待颅内血肿清除脱水降颅压治疗等,使颅内压力降低后,脑实质体积缩小,压力填塞效应减轻或消失,1～2周以后硬膜与蛛网膜间隙出现,脑脊液随着因病人的咳嗽、屏气等压力波动得以从破口处进入硬脑膜下间隙形成了硬膜下积液。②手术去骨瓣减压后,根据压力梯度原理,整个脑组织向骨缺损处移位,进一步增加了硬膜下积液形成的空间,使其形成更容易,且去骨瓣后压力代偿而不易在早期出现症状。③在后期脑水肿消失后,颅压下降,加上去骨瓣压使脑组织在颅腔内移动空间相对更大,有可能在此过程中使局部蛛网膜再次被撕破导致脑脊液外流形成水瘤。④脑组织挫伤坏死,局部液化渗出增加聚集而成。

虽然外伤性硬膜下积液多为急性或慢发展,但却使颅损伤病人的恢复受到很大影响,甚至加重病人的病情,如不及时治疗,将造成严重的不良后果,因此对此一定要早预防、早发现、早治疗。根据本资料分析,我们认为对中重度颅脑伤去骨瓣减压术后病人要从以下几点加以重视,以使硬膜下积液得到早发现、早治疗。①术后要做到定期复查头部CT。②在临床上如果发病人意识障碍加重或恢复停止不前,或者出现新的神经分症状体征;要及时做头部CT检查警惕硬膜下积液发生。③去骨瓣减压术后病人,要密切注意观察骨窗压力及脑塌陷情况,如果发现骨窗处压力持续升高不降(>2周)或降低后又升高,则要及时做头部CT检查。④对去骨瓣病人头上要戴弹力网,保持颅内一定压力,减少脑组织的相对移动,预防蛛网膜撕破的再发生。⑤尽早实施颅骨缺损修补术,恢复颅骨的完整性,减少并发症的发生。⑥一旦发现了硬膜下积液形成,应尽早进行引流手术等治疗,清除积液,改善脑循环等,促进病人康复。

硬膜下积液微创引流术优点如下:(1)手术可以在局麻下操作;(2)手术操作迅速简便;(3)手术损伤小,患者能耐受,对于老年患者也适用;(4)术后不需颅骨修复;(5)术后颅内感染等并发症少。但其手术缺点主要是术后易复发,。术中应注意应尽量在积液最厚处穿刺以促进积液尽快排出。脑组织有一定弹性,钻孔排液后,随着脑组织搏动,不断排出积液,脑组织不断复位。术后对单纯性硬膜下积液术后常规不用脱水剂并在病情允许基础上尽量使用0.9%氯化钠以使脑膨胀，避免硬膜下积液复发。总之,我们认为外伤性迟发性硬膜下积液的治疗方法有多种,硬膜下积液微创引流术是一种较有效的方法。

参考文献

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