床边血液净化的监测与护理

床边血液净化的监测与护理

贾彩荣

第四军医大学第一附属医院西京医院血液净化中心陕西省710032

摘要：随着我国科学技术水平以及经济文化的不断发展，我国在临床医学等医疗领域所取得的成就也是越来越突出。除此之外，在床边血液净化方面也有了很大的进步。本文就简单的以这一成绩为例，具体的探讨一下在应对这一医疗技术的时候应该注意的地方，并且采取实验的方式证明了这一结论。

关键词：血液灌流；药物中毒；观察护理

1.前言

就我国目前的医疗卫生条件来看，我国在床边血液净化方面所取得的成绩还是不容小觑的，尤其是关于床边血液灌流抢救急性中毒患者的观察与护理研究。一方面，在人们生活质量逐渐提升的当下，人们得病的几率却也相对的提高了。因此，在患者就诊的情况之下，如何提高他们的自信心以及对其进行最好的护理以及监测就成为了医院相关人员应该率先思考的问题。

2临床资料

2．1一般资料

本组23例病人行血液净化51次，其中男15例，女8例；最大年龄87岁，最小年龄17岁，平均年龄57．39岁。连续性静脉一静脉血液滤过31次，血液灌流12次，人工肺5次，血浆置换3次。最长时间13．5h，最短时间2h。原发病并发急性肾衰14例（其中伴高钾血症3例，并发ARDS3例）；原发病发生ARDS1例；重症肝并发肝衰2例；农药、药物中毒6例。行血液净化技术后，农药、药物中毒6例中，5例全部治愈出院，1例死亡；并发急性肾衰14例中，7例死于其它并发症；原发病并发ARDS1例已纠正；肝衰2例中死亡1例，肝移植术前行血浆置换1例治愈。

2．2血管通路除8例血液灌流病人采用动脉、静脉内瘘针建立血管通路外，其余15例全部是股静脉留置单针双腔导管。

2．3血液净化装置

2．3．1机器。金宝的和贝朗的床边透析机。

2．3．2血滤器。CVVH选用滤器是FreseniusultrafluxAV600S；人工肺选用滤器是FreseniusF6HPS；人工肝选用的是FreseniusPISplasmaflux；血液灌流采用YTS一200碳罐。

2．3．3置换液。CVVH每袋置换液总液体量固定为4000ml，用0.9％NaCl、5%葡萄糖、10％氯化钙、25％MgSO4、注射用水配制，不用50%葡萄糖及20％NaCl。上机时125ml／h（另一通道），人工肺、血液灌流、血浆置换不需置换液。

2．4血液净化的方法根据病人不同情况采用CVVH、人工肺、血浆置换、血液灌流四种方法，均在床边操作。治疗时间为2～13．5h，血流量150～250ml／min，CVVH采用前稀释法补充置换液。抗凝采用肝素盐水（生理盐水500ml+肝素10mg）2000ml预冲整个滤器和血液通路，并浸泡30min，然后根据病人病情选择不同抗凝剂和抗凝方法。无出血倾向者19例，使用普通肝素，首次16mg，再以6～10mg／h维持；有出血倾向者4例使用那曲肝素钙注射液，首剂0．4ml，再以生理盐水200ml1次／h阻断血流冲洗血液管路。

3监测与护理

3．1血液净化前护理（1）做好病人及家属的解释工作和心理护理，减轻恐惧和心理压力，取得配合；（2）管路连接安装正确，充分排气；（3）监测记录生命体征，抽取血标本检查电解质、血气、出凝血时间（CVVH病人要检查肌酐、尿素氮）；（4）置血管通路。

3．2血液净化过程中监测及护理（1）持续监测神志、BP、P、HR、SPO。，每30min记录1次；（2）保持穿刺肢体的良好体位，烦躁病人予以约束，保证充足的血流量；（3）妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等[2]，保持管路通畅，有报警及时处理；（4）血液净化开始后，定时（2～4h）、定部位、定仪器检查电解质、血气、血糖变化，防止出现低血钾、低血糖或高血糖现象[3]，如有异常及时处理；（5）保持液体出入量平衡，准确记录每小时液体出入量，每小时小结，随时进行调整。每1～2h测定1次CAP，并严格根据CAP值随时调整超滤率的大小和补液；（6）下机前30min查血气、出、凝血时间、电解质（CVVH者查肌酐、尿素氮）；（7）封管的护理，任何一项血液净化结束后，需要保留导管的病人，先推注生理盐水10ml冲净导管内残留血液，再将肝素20mg用生理盐水稀释成4ml，从双腔导管端各推注2ml，消毒导管口末端，再用无菌纱布包扎妥善固定。

3．3并发症的观察及预防（1）凝血。常见原因有抗凝剂用量过小或高凝状态病人，在治疗中观察滤器端盖上血液分布是否均匀，静脉壶的滤网有无凝血块形成或颜色变深，或滤出液明显减少；我们通过检查后，调整抗凝剂用量，并根据循环情况及病人全身情况调节血泵转速；（2）出血。常见于有出血倾向抗凝剂用量过大，表现为穿刺点及伤口持续渗血，可通过降低抗凝剂用量或局部压迫止血；（3）漏血。常见原因有静脉回路受阻，血泵压力过大或因滤器本身所致，使找出原因、即时处理；（4）溶血。常见原因有泵转子过紧使血细胞破损、漏血或置换液温度过高。应严密观察有无漏血或泵转子松紧。温度保持在38℃左右，温度过高导致溶血，过低易致凝血或血管痉挛；（5）空气栓塞。常见原因有管路连接不紧密，冲洗时排气不彻底，置换液用完未及时更换等。预防：管路连接必须紧密，冲洗时排气要仔细，专人守护，严防置换液完毕空气进入滤器内；（6）水、电解质紊乱。任何一项血液净化技术都可能会造成一定程度的水、电解质紊乱，尤其是CVVH过程中每小时有大量水分、电解质出入，如置换液配制不当与监测不严，可导致水及电解质紊乱。

4.观察及护理

4.1做好血灌前的准备工作：提前30min将炭肾用5%葡萄500mL和20%肝素盐水2000mL冲洗，以清除炭肾微粒并使微粒吸水膨胀排除气泡，同时使炭肾和管道肝素化，防止灌流过程中凝血。备齐抢救用物及药物。

4.2准确地进行动、静脉穿刺，迅速建立血管通路：急性中毒患者病情均十分危急，需要医务人员争分夺秒地抢救，因此熟练、成功地进行动、静脉穿刺是抢救中毒患者的关键，只有穿刺成功，才能有足够的血流量达到解毒的目的，为抢救患者赢得了宝贵的时间。抢救中本院多采用肚动脉穿刺，其次也可选用股静脉或股动脉，以保证足够的血流量。

4.3正确、合理地把握肝素的使用量，注意个体差异：一般首剂肝素用量为0.8~1.0mg/kg，追加量为5~7mg/30min，HP结束前30min酌情停止使用。灌流过程中，注意观察患者穿刺部位、牙龈、鼻腔、消化道等有无出血现象，以患者的灌流器不发生凝血和无出血倾向为原则。HP结束后，应酌情予鱼精蛋白中和肝素，防止出血，剂量与肝素之比为1∶1，缓慢静注。

4.4认真细致观察病情，做好相应护理。

4.4.1患者躁动不安时，要防止患者坠床，护士应守护床旁，并做刺侧肢体的固定，防止穿刺针脱落引起大出血或血肿，四肢可分别用约束带固定好，必要时，让患者家属协助限制患者的活动。

4.4.2患者神志不清昏迷时，应保持呼吸道通畅，头偏向一侧，口腔有分泌物时，应及时吸痰，防止窒息。

5.结束语

综上所述，在我国人们发病率越来越高的情况之下，采取合适的措施去给予病患最安心以及舒心的护理以及医疗是十分必要的事情。这不仅仅是有利于提高医护人员的就诊成功几率，更重要的是这样做能够使患者保持一颗正确的心态去面对这些疾病，从而大大的增加了它们被救治的机会而且，随着我国科学技术水平的不断提高，我国对于临床医学等领域的研究也越发先进。

参考文献：

[1]慕容洋洋，江山，阳洋.床边血液灌流抢救急性中毒患者的观察与护理学研究[J].中华护理杂志，2014，49（1）：33-36.

[2]关广聚，时一民.临床血液净化学[M].济南：山东科学技术出版杜，2014.06：2l3-218.