合理应用抗心绞痛药物

合理应用抗心绞痛药物

姜伶

姜伶（新疆喀什地区第一人民医院心内二科844000）

【摘要】随着药物的不断更新及药学研究的进展，八十年代出现了以钙离子拮抗剂及新型的日受体阻断剂为代表的新型抗心绞痛药物，从而形成当前治疗心绞痛的三大支柱。心绞痛是冠心病临床最常见的一种症状，其经典治疗药物硝酸制剂己有百余年历史。本文结合国内外文献就抗心纹痛药物的临床若干进展作一简述。

【关键词】抗心绞痛药物发作应用时间临床观察治疗和预防用药观察

抗心纹痛药物临床很多，药物特性各有差异，为能正确合理的选择使用，因此必须首先了解关于抗心纹痛药物在临床治疗中的一些病理、生理荃础及特点。心纹痛最常见的病因是冠心病(冠状动脉硬化性心脏病)。发病主要机理是脂质代谢紊乱，脂质(胆固醉、甘油三醋、极微低密度脂蛋白等)，血栓等物质沉积于冠状动脉血管内膜层，以致管腔狭窄。在狭窄到一定程度，冠状动脉血流受损，尚未达到阻塞，表现为损伤或心电图效应，无坏死改变，发生在很短时间内由于剧烈疼痛，造成心肌缺血，引起心绞痛、又分为典型心纹痛和变异心纹痛。

在临床上两者相同点是胸骨后疼痛并向下领、上肢尺侧传导，两者不同点是变异性心纹痛自然出现，与用力或情绪有关，疼痛异常严重，持续时间长。呈周期性发作，常在每天同一时间出现，隔数分钟重复出现，胸痛时间和减轻症状的时间相等，多见男性，平均为59岁，多见糖尿病、高血压、肥胖症、吸烟习惯等。在正常情况下心肌需要的血(氧)量与冠状动脉供血软量通过神经和体液的调节而保持动态平衡.在冠状动脉的血氧量不能满足供应心肌所偏时，也就是说心肌需血(氧)与冠状动脉供血氧两者之间比例发生失调时，导致心纹痛。因此，首先选择抗心纹痛药物在临床上应用，不但能扩张冠状动脉以增加冠状动脉的血流，减少心肌耗氧盘一临床上有些药物只有一种作用，对缓解心纹痛确有一定作用。若应用的药物虽能扩张冠状动脉，增加血液流量，在临床上有些患者却明显地增加心肌耗氧最牛非但不能缓解心纹痛，甚至使之症状加重。

在临床实践中，如潘生丁是最常见冠状动脉扩张药物之一。长期临床应用能促进冠状动脉侧枝循环的产生。在心肌呈中度缺血时，能通过增加冠状动脉血流量而促进侧枝循环的建立。此药对周围血管扩张作用弱，仅对冠状动脉扩张作用有显效。因此扩张冠状动脉占优势。潘生丁扩张动脉的作用是通过抑制磷酸二醋酶，减少它对于环磷酸腺昔cAMP的破坏，提高cAMP浓度而实现的，因为cAMP能使冠状动脉扩张。潘生丁有减少血小板粘性及抗血小板凝聚的作用。这一轻度抗凝血作用对于具有高凝状态血液流变学改变及心纹痛反复发作的冠心病人是一种很好治疗方案。因为此药可使血液粘度降低，血液加快，心肌供氧增多。潘生丁被广泛地用以治疗心绞痛的冠心病患者。但与硝酸醋、亚硝酸酷类药物相比，见效慢，口服治疗需要2月以上才能发挥最高的疗效，此药不能立即缓解心纹痛。

现代研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块形成、血栓形成和血小板聚集都是诱发不稳定型心绞痛的重要因素，故在临床上使用抗血栓形成的药物和抗血小板形成的药物来作为治疗心绞痛的治疗。硝酸甘油治疗心绞痛的作用机制主要是可以使外周阻力和血压下降，扩张血容量降低前负荷、降低心肌耗氧量，硝酸甘油还能改善缺血区域的供血量，使冠状动脉血流重新分配，增加缺血区的血流量。其扩张全身动脉和静脉血管，对静脉舒张作用较动脉强，对较大的冠状动脉也有明显的舒张作用。最小有效量就可明显扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏心负荷，稍大剂量也可显著的扩张动脉血管，特别是较大的动脉血管，也降低了心肌的耗氧量。其还能选择性的扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，此外还能抑制脂肪分解酶的活性，改善心肌缺血区对糖的代谢，促进氧合血红蛋白结合氧的解离以增加供氧量。

硝酸甘油作为硝酸酯类抗心绞痛一个代表药，尤其是治疗稳定型心绞痛的首选药，可以用于预防疾病发作，控制急性发作，和发作频繁的重症心绞痛患者使用。用于急性发作时，应采用舌下含服的方式，多次含服可采用口服制剂;重症时，应首选硝酸甘油静脉滴注的方式，症状减轻时再改为口服给药。常见的不良反应多是由于血管扩张所产生的继发反应，如头痛、皮肤潮红、眼内压升高等。对于颅脑有外伤、颅内出血者禁用，青光眼患者以及严重肝或肾功能损害者慎用，对硝酸酯类化合物过敏者慎用。持续使用15～20天较大剂量的可产生耐药性，长期正常剂量使用也可出现耐药性，停药1～2周后可恢复。

减小和避免就要做到以下几点:减少给药剂量，长期口服硝酸酯类药物预防心绞痛者，应从小剂量开始，持续1个月或更长时间再增加剂量，可延后耐药性的产生时间;延长给药间隔时间，长期口服预防发生者，可采用早晚服用的方式，拉长用药间隔时间;补充含巯基的药物如卡托普利、甲硫氨酸等可以对抗耐药性的发生，这样可以阻止耐药性的产生;联合用药，硝酸酯类药物与β受体阻滞药合用，便可以长期服用且不产生耐药性，β受体阻滞药也是临床中常用的抗心绞痛药物，用于稳定型和不稳定型心绞痛，二者合用通过各自不同的作用机制而降低心肌耗氧量，达到互补增效的作用。近几年来医学专家学者们认为心纹痛并非心肌缺氧及氧供需不平衡而来，而由于痉挛后释放“缓檄肤”的致痛物质。②血小板集聚释放。前列腺素”导致血管内膜释放“环前列腺素”使血管扩张，而血小板本身放的“血栓烷”使平滑肌血管收缩。导致心肌缺血。

在临床上应用潘生丁治疗各类冠心病人的过程中，发现应用此药有一种严重的副作用，在心肌急性缺血时，虽然增加总的冠状动脉血流量，但却又从心肌缺血区“窃取”血流，缺血区的血供应更少。这就是冠状动脉“窃血”现象。因为潘生丁主要作用扩张阻力性小冠状动脉，对大冠状动脉无作用，不能稗冠状动脉血流从心外膜向心内膜而重新分配。缺血区血管(包括冠状动脉侧枝循环)的缺血反应通过自动调节，使其扩张到极天限度。此时潘生丁对这些血管不能再起任何扩张作用。在潘生丁这一冠状动脉“窃血”现象仅见于冠状动脉侧枝循环童度狭窄而又发生急性缺血。这种情说在临床上并不多见。

权衡其利弊，裕分作用超过副作用，仍选用潘生丁。如果病人在角药后心绞痛症状反而加重，则可能出现冠状动脉“窃血”现象，应予以停药。在临床上最佳抚书乙纹痛也可以联合给药，硝酸醋类包括硝酸甘油、亚硝截酷类药物等，这类药物用于治疗心绞痛已有悠久厉史，至今仍然是首选药。近年来药理作用又有了许事新的认识，过去认为硝酸甘油之所以能够缓娜心绞痛是直接松弛冠状动脉的平滑肌，从而增加冠袂动脉血流童的结果。许多科学研究表明，冠状动脉主姜分支因粥样硬化而阻塞时)主支阻塞处远端的阻万(动脉)血管因缺血反应而出现最大限度的代偿性扩张，所以硝酸甘油就不能再进一步扩张冠状动脉。

硝酸甘油的治疗作用是使周围血管(静脉为生)护报;劫脉扩张的结果能降低外周阻力，减杯‘脏的治负私静脉扩张则能增加的贮血容量，减轻心脏的俞负荷公又由于静脉贮血容量增加后，回心血量相对减少;、翔此裕室容量，心室内压力，心室壁张力均能降低福绪菜病人心肌，需氧量和耗氧量均明显减少，心纹庸随之减轻或消失。在临床应用上又发现硝酸靡类药物能选奔性地捉进心内膜下层血流的供应，这一作用能使冠心病心肌供氧量得到改善。硝酸甘油还能促进侧枝循环的开放和增加侧枝循环的血流量而使缺血的心肌处的血流量得到改善，“电图改变T波升高.’硝酸酷和亚硝酸醋类药物又分为长效与短效的两类。长效类有:①硝酸异山梨醉酷:有舌下含服和口服两种。舌下含服2-4分钟起效，持续时间约2-5小时;②硝酸戊四醉:为口服制剂，约偏1小时左右才能见效，持续时间约为4～6小时。

短效类有，亚硝酸异戊靡:应用时将瓶置手帕内击碎后立即吸入，30秒钟发挥作用，但其持续时间很短，仅10分钟左右.硝酸甘油片:舌下含服，由粘膜迅速吸收，1～3分钟见效，持续约30分钟左右，如果经5分钟后心纹痛仍不缓解，即可认为此药无效。长效的抗心纹痛药物虽然见效后作用持续较久，但可使机体对硝破醋类药物产生耐受性.因此当心绞痛发作时，必须首选短效类药物，以期迅速控制症状.预防心绞痛的发作，使用长效类药物的见效时间于诱发心绞痛前适时含服或口服。可预防心纹痛的发作，心电图表现S-T段及T波正常。硝酸酿及亚硝酸酷类药物可能引起头痛、眩晕低血压、心动过速、面红灼热感、耳鸣等副作用，剂量增加副作用亦更大。减少副反应，短效药物开始应用剂量宜偏小。如硝酸甘油，先给半片(0.25mg)舌下含服较为安全，不应在药物作用时间内多次反复服，会造成周围血管过度扩张的副反应，甚至会一时性昏厥。长期应用这类药物会产生耐药性，停药10天以后，可以恢复原来的疗效。因此给药之前应注意药物是否受热、受潮、接触空气、日光及过期而失效，此药必须放置密闭有色玻璃瓶内，临床应用在有效期内使用。上述一些抗心纹痛药物在临床上应用是很多很广的，为更好的给患者解除病痛，我们继承祖国中医、中药传统适当选用一些中草药与中成药一类制剂，如:复方丹参注射液、益心丸、利心丸、冠心舒合丸等。为此在应用抗心纹痛药物，仍注意观察病情，合理结合临床应用。

根据心绞痛发病节律特点和抗心绞痛药物的作用维持时间，将抗心绞痛药物的常规应用时间进行调整，以缩短夜间用药间隔时间。两年来用药观察，收到了良好的效果，现提出与同道共同商讨，以便进一步临床观察应用。心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。心绞痛常发生于劳力或情绪激动时，典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午发生，提示与晨间痛阂有关。还报据道，心绞痛的发作存在着典型的生物节律，以晨6时至11时为发作高峰。因这段时间纤溶活性下降，抗凝血酶，水平降低，血小板聚集率增加，交感神经张力增高，也与清晨自主神经调节的突然变化所产生的扳机作用有关。

另据临床观察、夜间到清晨心绞痛的发病也不少见。因冠心病患者本来就冠状动脉硬化，血液粘稠度高，血流速度慢，再由夜间迷走神经兴奋，心率减慢等因素也常诱发心肌急剧缺血缺氧导致心绞痛发生。心绞痛发作后的治疗和预防按常规的用药方法，每日最后一次为下午4时，根据抗心绞痛药物的作用维持时间(消心痛4～6小时，心痛定4～5小时)，显然难以控制夜间至清晨的心绞痛发作。因此，夜间或睡前加服药物1次，日间的服药时间分别向前后延长，使机体维持了有效的血药浓度，并保证了药物维持时间的连续性，故可收到良好的防治效果。也符合有人强调的抗心绞痛行之有效的治疗，应在整个24小时的理论。但对低血压患者，夜间服药尚需注意。对初发劳累型心纹痛，发作时ST段压低者，说明心绞痛是由于心肌需氧增加所致，药物以选用受日体阻断剂为主，辅用钙拮抗剂或消心痛，如心肌缺血供氧减少引起的心绞痛，应以钙拮杭剂加消心痛或硝酸甘油;对变异塑心纹痛应以钙拮抗剂为首选，如伴有高血压者以选用心痛定为宜;如心率偏快则以硫氮革酮为好，发作严重者可联合用药，对冠状动脉痉挛性心纹痛，日受体阻滞药常无效甚至会加重发作。

近年来由于对心绞痛发生机制的研究进展，不同类型的心绞痛，发生机制也不尽相同，选用不同的药物或联合应用是至关重要的。最近有人报告硝酸类药与钾通道激活剂尼可地尔合用对治疗心绞痛具有一定的特异性。但值得提及的是近年来发现硝酸甘油及尽受体阻滞剂在骤然减鱼或停药，而诱发心肌缺血加重、心从梗塞、急性肺水肿、碎死的报告，应引起重视。

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