嗜麦芽窄食单孢菌败血症3例

嗜麦芽窄食单孢菌败血症3例

涂志蓉

涂志蓉(福建医科大学附属南平第一医院福建南平353000)

嗜麦芽窄食单孢菌是一种非发酵革兰阴性杆菌(NF2GNB),广泛存在于自然界,可寄生于正常呼吸道,为条件致病菌。近年来由于广谱抗生素的使用,以及气管插管,留置导管等侵入性诊疗的增加,嗜麦芽窄食单孢菌引起的感染显著上升,易感人群为儿童及老年人，我院儿科2010年9-10月住院病人中发现3例嗜麦芽窄食单孢菌败血症。

1病历摘要

例1男，4月，以“发热1个月”为主诉入院。体温波动于37.5～38℃，偶有咳嗽、咳痰、喷嚏，在当地医院治疗无明显改善。入院查体：T37.7℃、P140次／分、R40／分，神志清晰，全身浅表淋巴结未及肿大，前囟平软，咽稍充血。颈软，双肺呼吸音稍粗，无罗音；心律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝右肋下1.5cm，质中，无触痛，脾肋下未及。神经系统检查正常。入院初步诊断为发热待查：败血症？入院后予哌拉西林舒巴担、磷霉素抗感染治疗，查血常规：WBC7.23×109/L、N21.8%、L63.1%、Hb101g/L、PLT202×109/L，网织红细胞比0.45%，血液病分类：分叶核26%、淋巴61%、嗜酸5%、异淋5%；免疫球蛋白IgG5.44g/L、免疫球蛋白IgA0.25g/L，补体C30.82g/L，余正常；血生化、CRP、血沉、尿粪常规大致正常，胸片示：右下肺炎症。血培养示嗜麦芽窄食单孢菌生长，药敏：阿米卡星、米诺环素、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦药物敏感，头孢他啶中度敏感。根据药敏，改磷霉素为头孢他啶二联抗感染治疗2天，患儿仍发热，家长放弃继续住院治疗。

例2男，12月，以“发热5天”为主诉入院。体温38.0-38.8℃，曾在门诊予以“头孢替安、利巴韦林”抗感染及退热处理后，发热反复。入院查体：Ｔ38.8℃，Ｐ128次／分，Ｒ38次／分，神志清楚，精神稍倦，浅表淋巴结无肿大，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，肝脾肋下未及，神经系统检查正常。入院初步诊断：发热待查。入院后抽取血培养，并常规予头孢替安+利巴韦林抗感染，查血常规示：WBC10.84×109/L、N20.8%、L67.3%、RBC3.99×1012/l、HB100g/l、PLT311×109/L；血生化、CRP正常，肺炎支原体抗体阳性，改利巴韦林为阿奇霉素二联抗感染，血培养示嗜麦芽窄食单孢菌生长，药敏：阿米卡星、米诺环素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦药物敏感，根据药敏，改头孢替安为哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素二联抗感染，患儿热退，抗感染14天出院。

例3男，1岁9个月，以“反复发热9天”为主诉入院。热峰39.0℃，门诊血常规：WBC20.87×109/L、N78.8%、Hb112g/L，予抗感染治疗，发热反复。入院查体：Ｔ36.6℃Ｐ120次／分Ｒ26次／分，神志清晰，左侧腋窝可触及2个约黄豆大的肿大淋巴结，活动度好，无压痛，咽稍充血，双肺呼吸音清，无罗音；ＨＲ120次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分。神经系统检查正常。入院后查血常规：WBC12.03*109/L、N55.8%、L34.2%、HB112G/L、PLT136*109/L,手工分类：分叶核61％、淋巴28％、单核8％、异淋2％；网织红细胞0.81％；血沉、血生化：未见明显异常。风湿常规：CRP35.1mg/l，余正常。尿常规：正常。入院后予“头孢替安、克林霉素”抗感染，止咳等对症处理。血培养及药敏：嗜麦芽窄食单胞菌，哌拉西林、米诺环素、庆大霉素及左旋氧氟沙星敏感。故改用“哌拉西林”抗感染治疗7天，体温平稳，复查血常规白细胞降至正常。

2讨论

嗜麦芽窄食单孢菌作为条件致病菌,广泛分布于自然界,可以正常寄生于人体的呼吸道、胃肠道,当机体免疫功能低下或不合理使用广谱抗生素以及免疫制剂和侵入性诊治操作时很容易引起感染,故该菌易引起院内感染。

据统计资料,目前嗜麦芽窄食单孢菌对常用抗菌药物呈现多重耐药,其耐药机制较复杂,主要有以下几点:①外膜通透性较低,对多种抗生素不易渗透;②主动外排系统SmeDEF、SmeABC在SMA耐药中起重要作用,SmeDEF可外排喹诺酮类、大环内酯类、四环素等,SmeABC的表达菌株则对氨基糖苷类、β-内酰胺类和喹诺酮类的耐药性增强［1］;③可产生多种β内酰胺酶。④SMA临床株可有氨基糖苷类修饰酶、N-乙酰转移酶和O-核苷转移酶。其中对复方新诺明、环丙沙星、阿米卡星、米诺环素耐药率较低,对青霉素类及头孢类抗生素的耐药率接近或等于100%，但对三代头孢的头孢哌酮、头孢他啶耐药率稍低，这与我院药敏试验相符。尤其注意的是对亚胺培南和美洛培南的耐药率接近100%［2］。

根据相关文献报道,对SM作用最明显的药物有头孢哌酮舒巴坦钠、氧氟沙星、左氧氟沙星及复方新诺明[3]。抗菌药物联合应用也是治疗嗜麦芽窄食单胞菌的一个重要原则；郑专杰[4]临床研究结果显示,3种药物的协同作用大于任2种药物联合或单一药物：即使在原治疗方案中加入不敏感的药物亦可增加协同作用。

对于儿童来讲,虽然SM对喹诺酮类、磺胺类敏感，但此二类药物对儿童的不良反应突出,喹诺酮类可影响儿童骨骼生长发育或引起骨关节病变,复方新诺明可与胆红素竞争在血浆蛋白上的结合部位,以致增加了新生儿及2个月以下婴儿核黄疸发生的危险性,且儿童处于生长发育期,肝肾功能还不完善,用药量也应慎重考虑。所以临床高度怀疑存在嗜麦芽窄食单孢菌感染时，在药敏结果未报前，可经验选用哌拉西林/他唑巴坦,慎用复方新诺明,避免使用喹诺酮类。

参考文献

[1]SanchezP,AlonsoA,MartinezJL.RegulatoryregionsofsmeDEFinStenotrophomonasmaltophiliastrainsexpressingdifferentamountsofthemultidrugeffluxpumpSmeDEF.AntimicrobAgentsChemoth2er,2004,48(6):2274-2276.

[2]林壮,唐蕾,崔颖鹏,等.173株嗜麦芽窄食单胞菌的菌群分布及对常用抗生素的药物敏感分析[J].中国微生态学杂志,2007,19(2):218.

[3]PalleroniNJ,BradburyJF.Stenotrophomonas,anewbacterialge2nusforxanthomonasmaltophilia(Hugh1989)Swingsetal11983[J].IntJSystBacteriol,1993,43:6062609.

[4]郑专杰,王睿.嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制[J].国外医学呼吸系统分册,2005,25(1):34237.