胰腺导管内乳头状肿瘤临床病理观察

胰腺导管内乳头状肿瘤临床病理观察

毛丽娜易华蒋明华刘燕陈明梁凤婵

王红军（河南省叶县人民医院病理科467200）

【关键词】胰腺导管乳头状肿瘤免疫组化

【中图分类号】R730.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0080-02

胰腺导管内乳头状肿瘤（ITPN）是一种有别于胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）的病变，于2010年版消化系统肿瘤WHO分类中作为与IPMN并列的胰腺导管内肿瘤单独列出的新病种。本病罕见，仅占胰腺导管内肿瘤的3%，到目前为至，文献报道不足30例。

1材料与方法

1.1临床资料患者女性，60岁，全身皮肤粘膜黄染、上腹痛2月余，皮肤瘙痒，大便发白，小便发黄，无发热、体重减轻等改变；超声：肝外胆管扩张。MRI示：低位胆道梗阻，考虑以壶腹部癌可能性大。临床初步诊断：1、阻塞性黄疸，2、胆管癌？术中所见：肝外胆管明显扩张，直径约2cm，胰头部触及约4x4cm大小质硬结节。经术中肿块穿刺细胞学检查见到腺癌细胞，行部分胰、十二肠切除术。

1.2方法自十二指肠乳头部开始沿胆管、胰管剪开，4%福尔玛林充分固定后，常规取材脱水，石蜡包埋4um切片，HE染色。免疫组化CK7、CK19、MUC1、MUC2、MUC5AC、Ki67即用型抗体内自福州迈新生物技术开发公司，二抗等免疫组化试剂合购自罗氏诊断产品有限公司。

2结果

2.1巨检胰头及部分十二指肠标本，自十二指肠乳头部沿胆部管及胰总长轴剪开，剖开见胰头部胰总管明显扩张，管腔内有4x3x1.5cm大小灰白、灰红色息肉状/结节状肿物，几乎充满管腔，肿物切面实性灰白灰红色，质较嫩鱼肉样，无粘液性物质；肿物周围胰腺组织质地较硬。

2.2镜检肿瘤由小管状腺体组成，部分区域为背靠背、甚至共壁的小的腺泡样腺体，部分区域可见乳头状排列结构，并见有粉刺癌样坏死，个别腺管内见有粘液分泌。腺上皮立方形或低柱状，核中至重度异型，核分裂象可见；区域性导管周可见肿瘤浸润，并见有侵犯神经现象，

2.3免疫组化CK19、CK7、CKpan（+），MUC1灶性弱阳性、MUC2、MUC5AC、Syn、CgA（—），Ki67（+）25%。特殊染色PAS染色（—）

病理诊断：胰腺导管内乳头状肿瘤，伴浸润性腺癌。

3讨论

胰腺最常见的导管肿瘤是导管内乳头状粘液性肿瘤，胰腺导管内乳头状肿瘤是一种有别于IPMN的并有其独特特点的肿瘤，并被2010年版消化系统肿瘤WHO分类所采纳，WHO定义ITPN为在导管内肉眼可见，向导管上皮分化的高度异型增生性肿瘤，瘤细胞立方形或柱状，排列成小管状，无粘液过度分泌。局灶管状乳头状生长方式可见。如伴有浸润性癌成分则命名为“导管内管状乳头状肿瘤伴浸润性癌”

3.1临床特点本瘤罕见，不足胰腺外分泌肿瘤的1%，仅占胰腺导管内肿瘤的3%，无明显性别特异性，发病年龄宽泛，35-84岁，平均年龄56岁临床上患者常有腹痛、呕吐、消瘦、高血糖症，有些患者甚至无症状，在体检时才偶尔发现，发生黄疸者少见（本例以阻塞性黄疸就医）。血内癌抗原检查如CA19-9和CEA均无特异性。影像学检查：CT、US、ERCP检查对确定肿瘤在导管内的位置有帮助。大约1/2病例发生在胰头部，1/3累及整个胰腺，15%侵犯胰尾部。

3.2病理学特征按照WHO诊断标准和常晓燕等学者的总结，ITPN在扩张的胰导管内呈实性结节状/息肉状，大小1-9cm，灰红色、鱼肉状或橡皮样，质地致密，一般看不到粘液。组织学上大多数肿瘤主要由管状腺体或背靠背密集排列的小的腺泡样腺体组成，可见乳头状结构，部分扩张的大胰管内呈筛状，也可见到不规则腺体的实性区，粘液很少或没有；可见粉刺癌样坏死。有些肿瘤细胞巢被纤维间质包绕，形成结节并阻塞导管管腔。腺上皮细胞立方形，胞质嗜酸或双嗜性；细胞核圆形、卵圆形，中到重度不典型性。核分裂象易见（0-9）/10HPF。大约40%的病例发现有浸润性癌，因为许多肿瘤性结节缺乏非肿瘤性导管上皮的周围边界，因此很难确定是浸润性癌。只有见到瘤细胞侵入周围包膜的纤维性间质才表示是浸润性癌。

3.3免疫表型CK7、CK19、CKpan阳性提示导管上皮分化，肠型标志物MUC2均为阴性，胃型粘液标志物MUC5AC大部分阴性，提示胰胆管上皮分化的MUC1文献报道阳性率较高。不表达腺泡胰酶及神经内分泌Syn、CgA标记，本瘤相关的糖蛋白比导管内乳头粘液性肿瘤表达水平低；CA19-9灶性阳性、B72.3、CEA和CA125/MUC6不足50%的病例呈微灶性阳性；20%的病例P53阳性，CDKN2A/P1654%的病例阳性。Ki67阳性率为6%-43%，β-Catenin核阳性。

3.4鉴别诊断

3.4.1胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤显微镜下IPMN和ITPN都可以有导管内管状和乳头状生长方式，二者的鉴别要点包括：IRPN发病年龄较IPMN更年轻（平均年龄小10岁）；大体上IPMN粘液丰富，囊性变明显，ITPN细胞内外的粘液较少；IPMN以乳头状生长为主，ITPN以管状生长方式为主；类似粉刺样坏死是ITPN的常见现象，但在IPMN中罕见；免疫表型：IPMN通常MUC5AC阳性，而ITPN大部分阴性。

3.4.2腺泡细胞癌某些腺泡细胞癌常会生长在胰腺导管内，此时具有丰富的小管状/腺泡状结构的ITPN需要与之鉴别，一般腺泡细胞癌胞质顶端常有嗜酸性酶原颗粒，PAS染色强阳性，免疫组化标记表达外分泌酶。

3.5治疗与预后治疗首选手术切除，再根据病理分级、分期，是否有浸润决定是否需要放疗或化疗。ITPN的预后与IPMN无明显差异，但较浸润性胰腺导管癌好，5年生存率较高，接近100%。肿瘤的浸润与生存率没有重要关系。本例随访21个月，健在。

参考文献

[1]常晓燕，卢朝辉，李星奇，陈杰.胰腺导管内管状乳头状肿瘤的临床病理学分析，中华病理学杂志[J].2013，42（4）：248—251.

[2]高春芳，王仰坤，胡学信，侯卫华.胰腺肿瘤消化系统肿瘤学[M].北京：人民军医出版社,2012.589--590.