手术室潜在物理性危害因素及防护进展

手术室潜在物理性危害因素及防护进展

陈伟华

陈伟华（上海交大九院奉城分院手术室上海201411）

【摘要】通过对手术室物理性危害因素的全面阐述以及各种危害的防护方法的介绍，让手术室的工作人员和管理层对手术室的工作环境有一个比较深入的了解，使大家可以得到更多重视和更多的防护，将手术室的危害降到最低，以确保手术中患者及医护人员的人身安全。

【关键词】手术室物理危害防护措施

【中图分类号】R612【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0007-03

随着医疗技术的不断提高、新的医疗器械在临床的广泛应用，各种手术的普遍开展，手术室的工作范围越来越广，与此同时对于长期工作在一线的工作人员造成的物理性职业危害也越来越重，特别是基层手术室，在开展新的手术的同时并没有同时改善防护措施和环境以及各种防护制度，长期高强度的工作对基层手术室工作人员的身心都产生极大的影响，下面对有关手术室物理性危害因素对健康的影响及职业防护进展综述如下：

1.职业危害因素的定义

职业危害因素是指存在于劳动场所或与特定职业相伴的各种有害因素，作用于人体的不同器官，影响人体的正常功能或引发各种疾病。马来西亚Tan将护士的职业危害分为4类：生物因素、化学因素、物理因素、心理因素[1]。

2.手术室的物理性危害因素的分类及危害

2.1噪声污染国际常用dB-A为单位来测定噪声并分级，A为加权声级，10-40dB，代表相当安静，40-80dB,属中等声响，80-100dB，为已很响[4]。国内外研究[5]报道：手术室平均噪声水平在60-65dB，但长达90分贝，安静时手术室的背景噪声约13分贝，最嘈杂的时间是手术准备阶段，术中连续噪声来自麻醉呼吸机约65分贝，麻醉报警约53-75分贝，手术吸引器约73分贝，麻醉排污系统约70分贝，间断噪声来自电刀约65分贝，传递应用手术器械，室内人员对话的噪声约为60分贝。其它噪声还包括空调声，各种现代化仪器设备输出和报警系统，患者呻吟，物品及仪器移动声，电锯，气钻，金属门窗开关等。噪声可引起机体各种生理和心理应急反应。降低人的灵活性，导致判断力，持续记忆力减退，精力分散，影响手术关键时刻的注意力，导致差错的发生。长期在噪声下工作易引起疲劳，烦躁，头痛和听力下降[2]。长期暴露于85分贝的环境中可以导致听力受损，在90分贝的环境中可使听力缓慢地丢失，95分贝的环境可使听力严重受损，100分贝的环境可致永久性耳聋[5]。

2.2手术烟雾污染

2.2.1手术烟雾的产生随着电外科设备（ESU），激光及电动工具在手术中的广泛运用，使组织发生热破坏产生的副产物—烟雾也越来越多。烟雾中含有有害的化学成分，活性病毒，活性细胞，非活性颗粒，可诱导突变的物质等。手术烟雾是外科手术过程中随着能量传送到组织细胞时，产生的热量使细胞内压力升高使得相邻细胞发生坏死，含有大量水蒸汽的烟雾被释放出来。细胞碳化所产生的烟雾不仅妨碍了手术人员的视线，而且把有害的生化物质释放到空气中。手术室工作人员长期接触有害的烟雾，身体健康受到潜在的威胁。Ball[6]调查发现，1995年美国实行的2400万例外科手术中超过90%的手术有烟雾产生。

2.2.2手术烟雾的成分及其危害性

2.2.2.1有害化学成分：手术烟雾不仅含有强烈的异味，还含有多种有害化学成分，它是ESU，激光等燃烧蛋白质和体液是产生的混合物[15]。Hoglan[7]研究认为手术烟雾中含有600种以上的化学成分。在ESU烟雾中含量最高的化学成份有碳氢化合物，腈类，脂肪类，酚类等，其中CO与丙烯腈最受关注。其它还有氰化氢，甲醛和苯等。在腹腔镜胆囊切除手术完成时，CO的浓度可达到100-1900mg/L，远高于OSHA设定的35mg/L的标准[21]。研究表明腔镜手术如不排除烟雾，由于机体吸收了大量的CO，术后病人血液中的高铁血红蛋白浓度高于正常值达6h[12]。手术烟雾中的丙烯腈浓度达到了1.0-1.6mg/L[15]。丙烯腈是一种无色的挥发性液体，易被皮肤和肺吸收，并通过释放氰化物对人体产生危害。氰化氢在手术烟雾中的浓度达到了10mg/L[15]。氰化氢是一种无色的有毒气体，易被肺，胃肠，皮肤吸收。苯可在手术烟雾中的浓度达到71ug/m3[15]。这些化学成份可引起头痛头晕，流泪，恶心，咳嗽，气管炎，哮喘及潜在的长期影响。日本学者[16]在对ESU，激光，烟草产生的烟雾进行比较后发现，CO2激光照射1g组织所释放烟雾的危害与3支没有过滤嘴香烟产生的危害相当，而ESU产生的烟雾危害则是激光的二倍。

2.2.2.2活性病毒：近年来有人对电外科和激光手术烟雾中的活性病毒进行了相关研究，已有足够的证据表明在一定的能量范围内，使用ESU和激光产生的烟雾中含有活性病毒[1]。Garden[17]与同事通过测试发现在激光产生的蒸汽中含有完整的HPV(人体乳头状瘤病毒)的DNA。斯坦福大学的研究者发现某些外科电动工具都可汽化含HIV（获得性免疫缺陷病毒）的血液，产生的烟雾中含有活性HIV。有研究表明HIV的DNA可在激光产生的烟雾中保持活性14天，在28天后活性完全消失[17]。已有皮肤或眼睛接触烟雾可能导致HIV感染的报道。

2.2.2.3活性细胞：大量的研究发现激光仪，ESU及超声刀都能将完整的细胞和血液组织汽化。研究证实这些汽化的细胞仍具有活性，仪器使用的能量越低，每次使用的时间越短，手术烟雾中存在活性细胞的机率就越大。在腔镜手术中，被汽化的肿瘤细胞可能通过腔镜套管周围的缝隙泄露出来，腔镜套管与套管针所引起的组织损伤都可能导致肿瘤细胞的植入[15]。

2.2.2.4非活性颗粒：外科手术烟雾中的微小颗粒可能对手术室医护人员和病人构成危害。较大的颗粒通常在到达肺部深处前粘附在粘膜上，咳嗽能清除这些颗粒。多项研究[18]显示烟雾颗粒可引起肺充血，肺气肿等疾病。

2.2.2.5诱导突变的物质：张徐军[18]等对ESU烟雾的遗传毒性的研究，表明ESU烟雾中存在DNA损伤物质。手术烟雾与烟草具有相似的致突变性，接触烟雾的危害可以累积，离产生烟雾的位置越近，危害就越大[27]。

2.3激光和辐射污染及紫外线手术的微创化，精细化需要诸多仪器设备、电脑、监护仪，甚至空调和空气净化器等都会发出各种辐射等，都可以产生一种“电子烟雾”，这种电磁场射线可以穿透人体，慢慢诱使细胞繁殖加快而变异，使人出现视力，听力，嗅觉能力下降，精神疲劳，头疼等[1]。在骨科手术使用CB机的过程中，X射线可使空气中气体激发电离，产生氮氧化物，臭氧，自由基等有害物质，少量多次接触放射线可因蓄积作用致癌或致畸，还能导致头晕，脱发，器官受损，抑制骨髓造血，使白细胞减少，长期低剂量照射能使人眼晶体浑浊，并可能最终发展为放射性白内障。而激光产生的危害分为1，2，2A,3B,和4级，大多数医用激光属于3B和4级[1]。在进行激光手术时，若防护不当，对皮肤眼球有光化效应损害。大多数基层医院手术室还没有层流空气，多采用紫外线照射的方式，而且设备落后，严重老化，开机照射时需要护理人员用手调试，紫外线可引起皮肤红斑，眼角膜炎，长期接触可致皮肤癌。

2.4电损伤随着资源共享和跨学科的发展，手术电气设备的种类和用量扩大，手术室工作人员每天要接触各种不同的电器，如高频电刀，电钻，电锯，吸引器，各种腔镜仪器，呼吸机等，电气设备的质量优劣不等，线路老化等因素可导致漏电，触电，电击，烧伤，烫伤等事件的发生[27]。

2.5医疗锐器伤手术室护理人员是医疗锐器伤害的高暴露人群。有调查显示，抽查100名手术室护士锐器伤发生率为96％，其中缝针刺伤95％、刀剪刺伤24％、注射或整理器械时等刺伤78％[19]。手术过程中发生锐器伤的原因有防范意识薄弱，与医生配合欠佳，造成术中缝针，刀片损伤；基层手术室一般采用人工清洗器械，清洗设备简陋，水花飞溅，缺乏防护设备，加上手术多，急诊多，忙中容易被尖头器械，克氏针等戳到，清洗过程中经常溅湿衣服，污染的水花溅进眼睛。

2.6强制体位及运动功能性危害手术室护士在协助搬运病人，搬运手术器械及其它设备时常造成脊柱损伤。手术时间长，站立过久而引起腰背酸痛[5]。有研究报道，在手术室工作15年左右的人员发生颈椎病的比例超过55%[20]。我国邱丽红报道，护理人员腰背痛的发生率为61.31%，高于工业行业职工。长期站立还可导致下肢静脉血液回流不畅，淤血，静脉曲张。洗手护士长时间处于颈椎前屈站立位，术中保持上身倾斜，颈部偏转固定20-85度，长时间固定体姿使肌肉肌腱疲劳，极易发生颈椎病[9]。

2.7乳胶手套及刷手乳胶手套的乳胶成分会引起各种反应，如皮疹，荨麻疹，瘙痒，哮喘，极少数情况下还可以造成休克。对乳胶过敏的人还可以出现鼻涕，打喷嚏，眼痒，气短，面肿等征兆[10]。传统刷手的方式品质不佳的刷子和洗手液对手术室护士的皮肤的伤害极大[14]。

3.手术室职业防护存在的问题

3.1防护意识淡薄，防护知识缺乏：由于手术室的各种物理性危害是无形的，危害造成的后果是慢慢累计叠加的，手术室工作人员都普遍存在忽视这种潜在危害的情况。医护人员普遍关注手术操作及手术期间患者的安全，而对自身的防护意识较差。而医院的领导层对这方面的知识也相当缺乏，重视程度不够，缺乏这方面的宣传指导以及培训。护士的学习，理解能力也不同，掌握职业防护知识的程度也深浅不一。另外，由于受医务人员不怕脏，不怕苦等奉献思想的影响，有些护士不好意思太关注自己的防护措施，怕别人嘲笑自己等。[1]

3.2缺乏有效的防护措施：有调查显示护士在洗手，穿铅衣，戴手套等都没有很好按标准执行，受我国经济条件的限制，手术室的防护设备和用具都严重缺乏，特别是基层手术室，防辐射的保护措施甚至都没有，铅衣数量不够，无剂量监测设备，无通风设备装置，不用锐器盒装锐器，没有配套的清洗设备等[11]。

3.3工作性质风险大：手术室工作通常手术种类繁多，器械繁杂，急诊手术多，工作量大，而我国普遍地区护理人员配备不足，导致手术室护士在工作过程中经常同时巡回几台手术，洗手护士也是来不及做完一台手术又要接着做下一台手术。忙中极易发生意外伤害，如安瓶割伤，传递器械时扎伤，回套注射器针头时刺伤等，甚至没空处理自己的伤口又要接着做下面的事情[31]。

4.物理性危害防护措施进展

4.1噪声的防护：钱蒨健等建议对于新建的手术室要采用隔音设计，墙面采用隔音设备，建立闭路电视，可视电话，减少参观人员。对于手术室的设备进行不定期的检修，淘汰陈旧设备，每周对各种仪器，推车等的活动部件上润滑油。手术器械较多时使用两个以上操作台，避免器械碰撞[2]。吸引器不用时及时关闭，麻醉监测信号调至不影响手术人员注意力的水平。电话移到半污染区。做好患者的心理护理，对烦躁的患者不可大声呵斥，应予以多种措施使其尽快安定，减少对他人的不良刺激。工作人员对话声音要轻柔，以免对别人造成不良影响[3]。

4.2手术中烟雾污染的防护

4.2.1提高防护意识：近年来，为手术室医护人员提供呼吸防护的观点才刚刚开始引起人们注意，要提高手术室医务人员对手术烟雾危害性的认识，探讨研究排除手术烟雾的方法是手术室护士面临的新课题。

4.2.2选择合适的口罩：Ball[6]等国外学者认为标准的手术口罩并不能为佩戴者在手术烟雾中提供有效的防护，使用高过滤性能的口罩可滤除0.1um直径的颗粒，但同时会引起呼吸困难。国外有医院在某些手术中为医护人员提供了带动力的空气净化呼吸面罩，能把过滤后的空气泵入呼吸罩内部产生正压，防止手术烟雾进入口罩内部[6]。口罩要与佩戴者的脸型相匹配，接触紧密，舒适性好。

4.2.3负压吸引系统：利用负压吸引来吸除手术中的烟雾是现在常用的一种方法之一。手术助手手持吸杆与手术电切电凝同步移动，但负压吸引不能去除所有手术烟雾。研究表明要将吸引器放于烟雾源2.54-5.08cm的范围内才能有效吸除烟雾，而当负压停止时吸引瓶内的烟雾有弥散出来的危险[22]。

4.2.4排烟系统：该系统主要由一台带过滤系统的真空泵构成，用于吸走烟雾，滤除污染物并导入经过过滤的空气。有研究报道大多数排烟系统都有超低压空气过滤器，它能99.999%去除直径大于0.12um的颗粒，活性炭过滤器可去除烟雾中的臭味和其它有潜在危害的气体[21]。

4.3激光，辐射及紫外线污染的防护

4.3.1激光的防护措：除co2激光可佩戴平光眼睛外，其它种类激光使用过程中建议使用专用护目镜，以防止眼睛的意外损害[3]。普通眼镜和隐形眼镜不能防止激光对眼睛的损害。不同的波长采用不同的护目镜[12,13]。皮肤也不能直接暴露与激光中。术中激光柄使用完后放在湿布上，防灼伤。室内人员应戴过滤性强的激光呼吸面罩，以减少烟雾的吸入。也可以安装高效过滤功能的除烟器等[1]。

4.3.2辐射的防护：马志明[25]等人建议在使用c臂机进行x线摄片的手术应安排在固定的手术间，手术间的上下左右前后六个面都要有铅板防护，使用过程中应有明显的辐射警告标志张贴在手术室门外，使用时医护人员要佩戴好铅衣铅帽围脖面罩眼镜等，注意距离防护和时间防护，尽量远离照射范围，减少使用次数，透视时间越短越好。妊娠期间禁止与x射线接触，参加手术的护士应定期轮换。同时加强饮食调节，适当添加优质蛋白质，注意休息，劳逸结合。加强设备检修。

4.2.3紫外线的防护新的手术室尽量安装层流净化装置，减少紫外线的使用。合理安装紫外线灯管，正确放置紫外线照射灯，经常检修，维持良好功能[30]。开灯照射时应离开照射房间，关好门窗。测试紫外线功率时，应戴好护目镜，穿好防护服，减少紫外线对皮肤、角膜直接照射而产生的刺激。

4.4电损伤的防护手术室人员要掌握基本用电知识，所有电器在使用时都要接地线，仪器设备用完后，先切断电源再进行整理。手术室内的配电盘及电线均应有防潮处理，配电盘上采用防触电装置，防止触电事故发生，设专人定期检修设备。建议手术台上采用绝缘盒盛装电刀以防烧伤和灼伤。高频电刀使用中会产生火花，弧光，易燃易爆品遇到火花会燃烧或爆炸[27]。对手术患者一般不要使用易燃易爆的麻醉剂和消毒剂。放置电极板时应选用适宜的型号，尽可能靠近手术部位，使回路短，注重病人皮肤表面的处理，尽量降低电极板的接触电阻，以防电极板灼伤[28]。高军等建议佩戴非金属架眼镜，防止高频辐射在金属框架中产生涡流加热而烫伤医护人员的脸部[27]。电刀尽量一次性使用，防止旧电刀存在漏电现象。

4.5医疗锐器伤的防护医务人员必须提高警惕，防止刀，针，剪及其它锐器的损伤，注射器使用后针头应套好安全套，避免损伤自己。电刀头的凝胶物可用砂皮去除，避免用刀片刮除减少危害。用缝合针黏贴垫，防止取放针时刺伤。术毕，及时将缝针刀片等放入锐器盒，避免与其它器械混杂，防止清理器械时损伤自己。行政管理人员应努力改善防护环境，尽量提供合理的清洗环境，提供比较深的水槽，可以进行水下清洗，提供方便刷洗的工具，条件许可下使用器械清洗机，内窥软镜及各种导管清洗消毒机，避免因人工清洗致污水溅入眼内和锋利器械损伤手的事故隐患。操作时戴两副手套，可以有效减少刺伤的危险性。[3]

4.6运动型损害及颈椎病的预防平时的操作中要注意节力原则，搬运病人时要几个人同时用力或用转运板，抬器械包时尽量使用推车或请别人一起帮忙，以免受手腕及腰背部的扭伤[8]。手术过程中要采用高度适当的踏脚板，操作不太紧张的间隙要做做颈部操，变换一下姿势，使身体各部分的肌肉放松休息，以免长时间低头配合操作，引起颈椎病及缓解腰酸背痛[9]。手术结束后，多进行腰背部及颈部的运动，有助于促进局部组织血液循环，预防颈椎病及腰背损伤。局部可进行理疗和热敷。经常参加体育锻炼，加强肌肉，韧带等组织的韧性和抗疲劳能力。选择高质量的弹力袜预防下肢静脉曲张，手术间歇可尽量让自己平躺和抬高下肢，使下肢循环得到改善。临睡前可以做腿部按摩或理疗消除下肢疲劳。行政管理人员应切实解决手术室护士人力不足而导致长时间超负荷劳动的问题，提供专业防护用品，提供适当运动器材及运动场地等。

4.7乳胶手套的防护及其它1999年5月，美国感染控制护理协会发表了《手套使用原则》，英国皇家护理学会和美国感染控制护理协会已经开始全面禁止使用玉米粉末手套[9]。医院应提供对皮肤无伤害的洗手液及手部消毒液，选择刷毛柔软的刷子，尽量减少刷手造成的伤害，手术完成后涂上乳液以防干燥[29]。

4.8防护知识的宣教由医院的医教科及防保科，与手术室共同组成宣教队，定期对手术室护士及医生进行有关防护知识的宣教，提高对职业危害的认识，自觉采取防护措施[30]。新加坡医院一般可采用“专题讨论”或“图片展览”等形式，收到良好效果。利用知识图片，如：“激光怎样损害你的眼睛”，“电离辐射究竟对你有什么伤害”，“如何保护自己免受颈椎病的伤害”等，随时提醒手术室护士强化自我防护意识[24]。

5.小结

医务人员因职业的特殊性，每天不得不暴露于各种危险因素之中，特别是手术室，作为一个高危科室，不安全的工作环境不仅仅影响医疗护理质量的提高，同时也严重损害医务人员的生活质量。所以作为手术医务人员本身应该认识到职业安全的重要性，采取有效的防护措施，并建议医院管理部门制定一个预防和监测医院工作环境各种污染和危险因素的计划，并进行有效的监测和评估，始终遵循“把不伤害放在首位”的原则，使员工健康安全的工作。

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