高脂血症的治疗王国静

高脂血症的治疗王国静

王国静

王国静(伊春市美溪区中医院153011)

高脂血症(Hyperlipemia)又称血脂异常，是由于脂肪代谢或运转异常，使血浆中一种或多种脂质成分超出正常范围引起的。

临床上可将高脂血症分为原发性和继发性两大类。在目前实验室可检测的指标中，血胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、极低密度脂蛋白(VLDL-C)、载脂蛋白B(ApoB)水平升高和高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)降低易促发动脉粥样硬化，增加心血管发生率和病死率。

【病因和发病机制】

1.原发性高脂血症(essentialhypercholesterolemia)其发病原因不明，目前认为与环境及遗传两大因素有关，并且两者互相作用。轻、中度血脂异常多与环境因素有关，最常见的原因是高饱和脂肪酸及高胆固醇饮食；明显的血脂异常多数是遗传因素所致的。

2.继发性高脂血症(secondaryhypercholesterolemia)继发性血脂异常的基础疾患主要有甲状腺功能减退症、糖尿病、慢性肾病和肾病综合征、阻塞性肝胆疾患、肝糖原贮存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特发性高血钙、神经性厌食症及善饥癖等。另外，还有一些药物，如噻嗪类、含女性激素的口服避孕药、甲状腺素、促进合成代谢的类固醇激素、黄体内分泌素以及某些β-受体阻滞药等，也能引起继发性脂质代谢异常。妊娠血脂代谢的变化属生理性。

【临床表现】除典型原发性高脂血症外，高脂血症通常无特异性临床表现，由于高脂血症常伴有高血压、糖尿病、肥胖症、冠心病等，故临床上通常只表现为这些疾病的症状；还有一些高脂血症病人在检查血脂水平时，才发现血脂异常。

血脂异常与主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化关系密切，高浓度的血脂不仅沉积在血管壁的内膜上，并且还会移行到血管壁内部，加速动脉粥样硬化进程，引起动脉管腔的狭窄，导致血流通过障碍或完全堵塞，最终引发心、脑、肾等多种脏器缺血或梗死。血脂异常是这些疾病最重要的、独立的危险因素。

【诊断和鉴别诊断】定期检查血脂水平，有利于早期发现血脂异常。下列人员应视为必须接受血脂检查的对象：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者；②有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者；④有黄瘤或黄疣者；⑤有家族性高脂血症者。可以考虑作为接受血脂检查的对象：①40岁以上男性；②绝经期后女性。血脂水平意义判断。

血脂水平规定超出规定的水平，称为高脂血症。

【治疗】下列人群应视为调脂治疗的重点对象：①所有血脂异常的病人。②冠心病及其他动脉粥样硬化的病人。③高危心血管病人群，包括糖尿病、早发冠心病家族史、高血压病等。

高脂血症的治疗可分为病因治疗、非药物治疗及药物治疗。

(一)病因治疗

凡是能找到高脂血症病因的病人，均应积极针对病因进行治疗。高血压病者、吸烟者由于血管内皮受损，致使LDL-C更容易进入血管壁内；而糖尿病病人由于LDL-C被糖化，故容易黏附于血管壁上而进入血管壁内；肥胖和缺乏体力活动也是高脂血症的重要促发因素。对于杂合子家族性高胆固醇血症病人，可以通过药物等来刺激LDL受体的表达。但对于纯合子型，仅用药物难以达到治疗目的，可用反复物换血、外科门脉分流术等方法治疗；近年来开展的基因治疗是一种全新的治疗方法。

(二)治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)

主要内容包括：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。②选择能降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶纤维素)。③减轻体重。④增加有规律的体力活动。⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐以降低血压。

1.饮食治疗是治疗高脂血症的首选措施。饮食治疗的方案是：脂肪酸的热量<总热量的30％，饱和脂肪酸占总热量的8%以下，每日胆固醇<200～300mg。糖类要占总热量的55%以上。应减少食谱中的全脂奶、动物脂肪、动物内脏、饱和植物油和棕榈油，少吃或不吃蛋黄，减少饮酒。

2.戒烟吸烟可损伤血管内皮的天然屏障，降低血浆HDL-C水平，降低LDL的自然抗氧化能力。

3.增加体力活动体力活动可增加能量物质的消耗，促使血浆LDL-C及三酰甘油水平降低，同时升高HDL-C水平。

4.减轻体重可降低LDL-C水平和提高HDL-C水平、降低高血压和冠心病的发病率。

(三)药物治疗

1.药物的选择由于不同类别的调血脂药物的作用机制和适应证各不相同，故应根据调脂药物的适应证合理选用药物。治疗不同类型高脂血症的药物选择顺序。

2.调脂药物的联合应用联合用药的目的是为了提高疗效、减少不良反应。调血脂药物联合应用时，应采用小剂量联合用药，用药过程中应定期监测SGPT、CK、BUN、Cr，一旦出现不良反应，即及时停药并做相应处理。下列联合用药方式可供参考。

(1)他汀类与胆酸螯合剂合用：两药联合应用早已在临床上使用，但应用并不广泛，这主要是由于其不良反应难以耐受。胆酸螯合剂服用不便，消化道不良反应显著，可引起腹痛、便秘及腹胀等，并可影响其他药物的吸收。

(2)他汀类与烟酸类合用：烟酸的不良反应有面部潮红、高尿酸血症、肝脏毒性及升高血糖等，目前的研究尚未发现他汀类与烟酸合用增加肌病和肝毒性的发生，但两药合用有升高血糖的危险；因此，糖尿病病人联合使用这两类药物时需权衡利弊，并加强血糖监测。

(3)他汀类与贝特类合用：此种联合治疗适用于混合型高脂血症病人以及有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。两类药物联合应用的不良反应是肌病，联合使用这两类药物的病人中，发生肌酸激酶高于正常参考值上限3倍者为1％，有肌肉不适者为l％，故两类药联合应用应采取慎重态度。

【转院要求】高脂血症病人若经系统治疗后血脂水平仍不达标，或高脂血症病人合并高血压、糖尿病、冠心病(尤其是急性冠状动脉综合征)以及重度高胆固醇血症病人，应及时转送到上级医院进一步诊治。

【预防及病人教育】据推算，我国的高脂血症患病人数已超过1亿人。LDL-C水平从2.60mmol／L到4.94mmol／L，每增加一级，冠心病事件的危险性增加28％。高脂血症应以预防为主，尤其是高血压、糖尿病、冠心病、代谢综合征病人，更要强调治疗性生活方式改变，如戒烟、参加体育运动、防治肥胖。在进行高脂血症的药物治疗过程中，要强化调血脂治疗的四个原则，分别是：①低密度脂蛋白胆固醇水平降得越低越好；②使用他汀类药物越快越好；③使用他汀类药物越久越好；④使用他汀类药物越早越好。

参考文献

[1]赵秀丽,胡大一,王士雯,华琦,柯元南,王宏宇,赵玉生,秦延莉,张慧.阿昔莫司和阿托伐他汀单独或合并应用治疗高脂血症的临床疗效和安全性比较[J].临床荟萃,2005年13期.

[2]郭丹杰,徐成斌.贝特类调脂药物在降脂领域的地位及认识[J].临床药物治疗杂志,2008年02期.