36例老年性不典型肺结核的临床诊治分析

36例老年性不典型肺结核的临床诊治分析

刘铜

刘铜(辽宁岫岩县中心人民医院114300）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0112-01

【摘要】目的探讨老年性不典型肺结核的临床特点，诊断及治疗方法。方法回顾性分析了2009年3月～2011年3月我院收治的老年性不典型肺结核36例患者的临床资料及诊疗过程。结果临床上以胸痛、咯血和高热多见；病变多见于两肺下野，累及两个以上肺野为著。影像上以肺叶、肺段实变，肺内孤立结节和多发毛玻璃样病变多见。结论老年肺结核具有临床症状不典型、病灶部位不典型、以及影像表现不典型等特点,应结合临床和影像资料综合全面考虑,作出早期正确诊断和及时的治疗。

【关键词】老年性不典型肺结核临床特点诊断及治疗

肺结核是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起的发病的肺部慢性感染性疾病。近年来成人原发肺结核尤其是老年肺结核发病率呈明显上升趋势[1]，由于老年患者生理功能减退,多数合并其他慢性肺部疾患,肺结核临床症状和影像学改变不典型，导致老年性不典型肺结核误诊率高，疗效差，若诊断不及时，治疗不当，病情则进展迅速，预后较差。为了探讨老年性不典型肺结核的临床特点和诊治方法，回顾性分析了2009年3月～2011年3月我院收治的老年性不典型肺结核36例患者的临床资料，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例选自我院2009年3月～2011年3月收治的36例老年性不典型肺结核，所有患者均经支气管镜检，病例活检及抗结核治疗有效而证实为肺结核。男性20例,女性16例，年龄60～82岁,平均70.3±2.4岁。有结核病史9例,合并慢性支气管炎并肺气肿9例,糖尿病5例，心脏病4例，有结核病史7例。临床表现为胸痛15例,咯血6例,高热8例（体温＞39℃），咳嗽、咯痰17例,呼吸困难2例,无症状8例。

1.2影像学检查所有患者行CT检查，扫描范围从肺尖部至肺底部，扫描参数为层厚5mm，螺距1.5mm。8例行增强扫描，造影剂优维显80～100ml，2ml/s，高压注射器团注增强，动脉期、静脉期、延迟期三期扫描。

1.3临床诊断所有患者诊断均符合2001年中华医学会结核病分会《结核病诊断治疗指南》的诊断标准，其中胸水找到结核杆菌4例，痰菌阳性2例,CT引导下穿插活检7例,支气管镜病理证实5例,手术病理证实6例,临床抗痨治疗后复查明显吸收好转证实12例。

2结果

2.1影像表现①病变部位位于两肺中上野13例(36.11%)，其中右肺上野1例，右肺中上野1例，左肺中上野1例，两肺上野10例(76.9%)；累及下野23例（63.89%），其中右肺下野10例，左肺下野13例。病变累及三个肺野17例（47.2%），累及二个肺野12例(33.3%)，累及一个肺野7例(19.5%)。②病变表现肺叶、肺段实变，密度不均13例；肺内孤立结节8例，其中边缘浅分叶3例，边缘光整1例，有长毛刺4例，8例行增强扫描，不均匀强化3例，均匀强化5例；毛玻璃样病变15例，表现为两肺下叶为主多发以毛玻璃密度为主的病灶，伴有少量斑片状、斑点状影及融合病灶，其中有空洞形成6例。

2.2临床特点①合并症多：老年人合并糖尿病，心脏病及肺部感染较多，本组合并慢性支气管炎并肺气肿9例,糖尿病5例，心脏病4例；②影像表现多样化[2]：表现为肺叶、肺段实变、肺内孤立结节及毛玻璃样病变，本组为两肺下叶为主的多发毛玻璃密度病灶15例，孤立结节8例，肺叶、肺段实变13例；③临床症状不典型：无典型的结核中毒症状，以高热，胸痛，咯血为主，部分患者无症状，体检时发现。本组无症状8例、高热8例、胸痛15例、咯血6例、咳嗽、咯痰17例；④治疗效果差:老年不典型肺结核病人在治疗一段时间后还是持续性高热不退，尤其是干酪性肺炎、血行播散性肺结核等。不少肺结核病人抗结核治疗后，胸片显示病灶一直不吸收。少数合并症严重，抵抗力弱的老年人，出现反复和转化，以演变为结核球、纤维斑块、条索状影等病变为；⑤痰检或PPD实验阴性率高，本组PPD实验阴性19例，占52.8%。

3讨论

不典型肺结核是指痰菌阴性的肺结核并且其发生部位不典型，影像表现不典型，其原因包括结核细菌量、毒力大小、机体免疫力、抗生素不规范使用等[3]，给影像诊断带来一定困难，其不典型性有多种表现。因老年性肺结核临床表现不典型，在X线片及CT检查图像中病灶分布部位、形态与典型肺结核不同，常难以与炎症及肿瘤区分.初诊时实验室检查又缺乏结核的诊断依据，造成诊断困难.不典型肺结核患者占所有肺结核患者的65%～75%.老年人咳嗽反射低，痰不易咳出，痰菌含量少，肺内病灶未与或暂时未与引流支气管相通，有细胞壁缺陷性的结核菌等，均是造成痰检假阴性的原因.故对此类病人应反复多次做痰涂片及培养检查，必要时做经皮肺活体组织检查等。

老年性不典型肺结核，无论是临床症状，发病部位及影像表现均为不典型，(1)临床表现不典型：如高热、脓痰等而误诊为其他疾病。(2)合并有其他疾病，掩盖或忽略了原有的肺部病变。发病部位不典型：指病变发生于通常结核病较少发生的部位，如前段、右中叶、左舌板等。累及多个肺野为主。(3)胸部影像表现不典型：①双肺多发病变，范围广泛密度不均，病变边缘可清或不清。②新旧病变同时存在，表现为纤维条索、网状结构、支气管扩张、肺气肿、空洞多发及毁损肺，并有活动性病灶及复发的征象。③中下肺病变，其边缘清楚似团块状阴影，其中可见空洞，以肺内孤立结节、肺叶、肺段实变和多发毛玻璃密度病灶为著。④胸膜明显增厚，并可掩盖肺内空洞及肺内纤维性改变。⑤易合并感染，空洞内可出现较大液平面。

老年肺结核病的治疗，老年人药代动力学特点是肝脏代谢能力受限和致使血药浓度偏高，因此对药物耐受性低，故结核采用2MHRE，用药量必须适当减少[4]。应该重视免视功能的调整和合并症的治疗。本组病例在积极抗痨同时辅助以胸腺肽、转移因子等免疫增强剂，取得了满意的疗效。治疗过程中因抗痨药物引起的副作用主要表现为失眠、皮疹、肝害，可能系用药前减量使用PZA或避免使用SM有关。老年肺结核患者往往起病隐匿、临床症状和X线表现均不典型、并发症多，易造成误诊，故要提高对本病的认识和警惕。及早诊断和正规治疗。

参考文献

[1]李宝兰.23例肺结核不典型表现分析[J].中国医药研究,2007,3(3):190-191.

[2]常健,张勇,杨和平,等.老年人肺结核的影像学特点[J].医学影像学杂志,2008,14(11):953-954.

[3］王登堂.28例肺结核不典型表现分析.放射学实践，2008,18（1）：27.

[4]陈灏珠．实用内科学(第13版)．上海1人民卫生出版社，2009：611．