有创血压监测护理进展

有创血压监测护理进展

谭春燕徐品贤冯宝芝龚珊鸿包雪玲辛煜芳

谭春燕徐品贤冯宝芝龚珊鸿包雪玲辛煜芳杨婉琼潘成徐晖

（桂平市人民医院广西桂平537200）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）4-0327-02

ICU患者病情危重，变化快，用药复杂，血压监测是ICU患者的重要监测手段，无创血压监测为传统的的测量血压的方法，是通过“断、续、流”原理进行测压的，其简单实用但只能每隔一定时间测量一次血压，不能连续及时监测血压的变化，而危重病人因为躁动或袖带大小不合适，或扎袖带松紧不合，血压较低，用听诊器听不清楚血压数值等影响血压的准确性，甚至测不出血压，以致影响对病情的判断和延误患者的最佳治疗时机。[1]而留置动脉管行有创血压监测能持续的观察循环系统的动态变化过程，协助医护人员及时发现动脉血压的瞬间变化，连续，准确提供动脉收缩压，舒张压，平均压的数据，从而反应心输出量、心肌收缩功能、血容量、血管阻力等心血管功能情况，是目前公认的测量血压的金标准。[2]且通过留置动脉管采血标本，避免了多次穿刺，减少了护理工作量和护士的压力，又减轻了患者的痛苦[3]真正把时间还给护士还给病人。因此在重症医学科内得到了广泛的应用。因该项技术属侵入性操作，广大医务工作者从多方面对动脉留置导管进行了探讨和改进。现就动脉穿刺的部位，冲管液的选择及冲管方式，传感器的选择及并发症预防综述如下。

1穿刺部位

在周围动脉不同部位测压时要考虑到不同部位的动脉压差，测得的结果不但波形不同，而且压力数值也有显著不同，一般股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg～20mmHg，而舒张压低15mmHg～20mmHg，足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg，而舒张压低10mmHg[4]。1992年Willem等[5]同时比较了主动脉、肱动脉、桡动脉以及股动脉4个部位的动脉内血压，发现收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高，舒张压逐渐降低。而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低。

2冲洗液的选择

冲洗测压管是维持管道通畅和获取准确血压值的前提，目前临床上常用肝素化生理盐水加压持续冲洗管道，冲洗液中肝素的浓度[6]成人为2～4U/mL，儿童为1～2U/mL。但肝素可导致出血、凝血功能异常，特别是近来被高度关注的肝素诱发血小板减少症（HIT）。临床报道肝素冲洗液冲洗方浓度(1u/ml-25u/ml)差异很大，[7-10]效果也相差很大，而且缺乏大样本、多中心的随机对照研究。本人用25u/ml,12.5u/ml,6.25u/ml，1u/ml肝素盐水作对比，发现临床肝素盐水1u/ml浓度与25u/ml,12.5u/ml,6.25u/ml比较无明显差异。认为1u/ml肝素盐水可用于临床有创动脉置管中预防管道堵塞。而陈香萍等[7]研究说明生理盐水和肝素生理盐水（1U/ml）都能有效地维持桡动脉的通畅，与Bolgiano[11]Ａshton[12]Binnur[13]Leigh2ton[14]等的研究结果一致认为生理盐水能同样有效地维持动脉测压管的通畅。但参与研究的患者均未使用止血药，凝血功能也在正常范围内，且研究部位仅限于桡动脉。因此妥善固定套管针、延长管及测压肢体，避免导管受压或扭曲，保持三通开关正确的使用方向，维持有效冲洗，是导管通畅的关键，一旦发生堵塞，不可盲目有力冲管，防止栓子脱落造成栓塞，确定堵塞后应立即拔管。

3冲洗方式

贺俊匣[15]提出最好30-60分钟冲洗一次，每次冲入2ml（药液浓度为2-4U/ML）而付勤利等[16]在用肝素盐水每小时3Ml冲洗管路，6小时出现动脉波形异常，本人为以注射器定时冲洗的方法不能保证匀速冲洗，计算单位时间入量不够精确，反复冲洗过程中容易污染置管接口引起逆行感染。现在临床上常用加压袋充气至300mmHg[17],此压力可使肝素稀释液以2-4ml/h的速度向测压管内持续输注，但是压力袋不是电子自动控制装置，使用时必须有专人床旁监护，输液完毕及时更换，以防空气栓塞。或用微泵持续泵入肝素盐水2ml/h[18]。在李金花等[19]观察中使用微量泵成人一2ML/H，儿童一1ML/H，1岁以内婴幼儿一0.5ML/H持续泵入，能有效的保持动脉测压管的通畅性。

4传感器

有创血压监测是直接感知血液内的压强，将套管针置于动脉血管内，连接延伸管、传感器及监测仪，通过传感器将导管内液体压转换为电信号输入监测仪，将其转换成数字和波形，显示于屏幕上。为保证测量过程的动态精确性，真实地描记出动脉压力波形和记录压力数值，传感器的性能极为重要。有创血压的传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成的[20]。为了提高传感器的精度及动态特性，现多采用一次性传感器，这类传感器基本上都是将传感器、液体管路、冲洗器、电极头、三通、限量注射器、压力管路、SafedrawTM血样采集头封装成一个整体，避免泄漏和其他连接上的缺陷。医用传感器的测压范围为-50mmHg～300mmHg且可耐受10000mmHg高压而不损坏[21]。而连接从病人到传感器之间的管道是用大口径尽而短的硬质导管，在临床应用中应选择带有三通的硬质连接管，并保证测压系统内不能有气泡[22]。传感器测压时由于其本身、测压装置和其他因素的影响，均会使测量值发生偏差。因此在使用前用水银或弹簧血压计分别在不同压力点进行测试，观察监测仪所显示的压力值是否与上述压力点一致。

5并发症的原因和护理对策

5.1导管堵塞原因与未采取持续有效的肝素稀释液冲洗管道，导管末端贴于血管壁、受压、扭曲，压力袋漏气导致血液回流，置管时间过长，患者年龄大、血液凝固性高等因素有关[23]。护理对策：妥善固定套管针、延长管及测压肢体，避免导管受压或扭曲，保持三通开关正确的使用方向，维持有效冲洗，保持导管通畅，穿刺针应连接肝素稀释液,并将加压袋充气至300mmHg[17],此压力可使肝素稀释液以2-4ml/h的速度向测压管内持续输注，或用微泵持续泵入肝素盐水2ml/h[18]。一旦发生堵塞，不可盲目有力冲管，防止栓子脱落造成栓塞，确定堵塞后应立即拔管。

5.2管道脱出与局部固定不牢或患者躁动约束不当，患者局部有汗或局部渗出导致敷贴粘性下降有关。护理对策：应妥善固定，采用3M透明敷贴，每班记录穿刺深度并交班，如发现局部有出汗或渗出应及时更换敷贴，必要时可用夹板固定[24]，对躁动的病人，遵医嘱给予镇静药物[18]。

5.3感染穿刺部位皮肤寄生菌侵入血、导管轴的污染、远处部位引起的血源性装置污染等可引起导管感染，保管导管时间越长，感染的发生率增加，动脉采样是传导系统细菌污染的重要来源[25]。护理对策：主要包括5项措施[26]即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置、及每日检查患者是否需要保留导管。置管时间一般不超过7d,一旦发生感染迹象，应立即拔除导管[2]。

6有创血压监测展望

由于有创血压的创伤性，操作较复杂，且需特殊设备，限制了它的广泛应用。但近年来有创血压监测在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，已是危重病人的血流动力学监测的主要手段，同时它能快速的采血做血气分析，既减少了反复穿刺的麻烦，又减轻了病人的痛苦，为抢救病人赢得了宝贵的时机。因此，有创血压监测对于了解病情、指导心血管病治疗和保障危重病人安全有重要的意义。它不但提高了危重病病人的救治水平和抢救成功率，还取得了良好的社会及经济效益，值得在临床推广应用。但其并发症的发生可导致非常严重的后果，因此，在今后的工作中，护理同行应加强此方面的研究，使动脉留置导管这一重要操作技术更规范，科学，提高护理质量，更好的为患者服务。

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