隋静航(黑龙江省方正县人民医院黑龙江方正150800)
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0191-01
【关键词】外伤性肠破裂治疗
外伤性肠部破裂是腹部外伤时较为常见的腹内脏器损伤。我医院自2006年至2009年共收治此类疾病48例,均经手术确诊,现综合报告如下:
1临床资料
本组病例男性42例,女性6例,男女性别之比例为7:1。年龄最小者9岁,最大者81岁;其中21岁—47岁之间最多,共37例,占77%。
48例中腹部闭合性损伤42例,占87.5%;开放性损伤6例,占12.5%。42例闭合性损伤中,撞击伤占18例,挤压伤16例,砸伤5例,踢伤3例。6例开放性损伤中5例为锐器或木器刺扎伤,1例为爆炸伤。
手术证实,十二指肠破裂7例,小肠破裂34例,结肠破裂5例,直肠破裂2例。其中10例小肠破裂为多发性,2例小肠破裂合并直肠破裂。48例中同时合并其它脏器损伤者20例,占41.6%。共损伤脏器29处,其中2例患者有肠管部分坏死,肠系膜挫裂伤11例,肝脾破裂病人各2例,腹后血肿、膀胱破裂、胰腺损伤、肾破裂、尿道破裂、脑挫裂伤、膀胱损伤各1例,骨折5例,合并休克者7例,占14.5%,均为多发伤。
2治疗结果
48位病例全部经手术治疗,治愈44例,占91.7%,死亡4例,占8.3%,死亡4例中3例为腹部复合性多发创伤,失血性休克死亡。1例为小肠多处破裂,术后中毒性休克。
3讨论
3.1诊断外伤性肠破裂的诊断,取决于其损伤的类型、损伤的程度、并发伤的情况、伤后的病理改变及就诊时间等。开放性腹部损伤时,临床医生自然会根据伤口部位,伤道方向,有的甚至可以直接看到肠内容物自伤口溢出。因此,易于早期作出肠损伤的诊断。然而,闭合性肠损伤的诊断有些困难,尤其是有些早期病人,更难明确诊断。综合本组临床病例,笔者自认为,以下几种肠道损伤,较难早期诊断,容易误诊。
腹膜后段的十二指肠破裂易被忽视,此段破裂时,十二指肠内容物溢入腹膜间隙而不入腹腔,故受伤后早期多无典型症状及体征,有的甚至缺乏临床经验,致剖腹探查时漏诊。
外伤暴力轻,症状不典型延误诊断。延迟性肠破裂,轻度的肠壁挫伤,血肿或不全撕裂或是较大的系膜肠管分离,病人伤后,初期较重,并有轻度腹膜刺激症状,腹腔穿刺阴性或有少量血性液,经临床观察症状逐渐减轻,部分病人可经保守治疗痊愈,但亦有部分病人在24h后发生迟发穿孔,出现明显腹膜炎表现,如果不密切观察,可延误诊治。
合并伤多且严重,病史询问不细,检查不全面而延误诊断,有的甚至手术中仅满足于一脏器损伤的发现与处理。未常规仔细系统检查遗漏病灶。临床常因病人多发伤,腹部钝挫伤、颅脑损伤、脑外伤或四肢骨折导致病人昏迷、休克,病人不能自述病情,其它人不了解受伤经过,医生接诊后急于抢治病人,故此类易被忽视而漏诊。
综合前述,肠破裂的诊断,笔者认为以下几点有助于早期的诊断与及时治疗。
详细询问外伤史:受伤经过、受伤部位、外伤的大小、方向、伤后病人的反应,如伤后剧烈腹痛或腹痛进行性加重;伤后有恶心、呕吐或呕血、便血、肠鸣音减弱消失、腹胀、肠麻痹、肛门停止排便排气等消化道症状。
全面仔细的查体,对腹部压痛的部位、范围、肝浊音界的变化、移动性浊音的情况、肠鸣音的改变都要逐一检查,一时不能确诊者应注意反复检查比较,掌握动态变化情况。
反复的多部位的腹腔穿刺,有助于提高诊断率。此法简单易行、安全,阳性率高。可嘱病人右侧卧位,使腹腔内液体积聚盲肠下或隐窝。可反复穿刺抽吸,必要时可进行腹腔灌液。
腹部X线检查,可发现气腹征、腹膜炎症、腹腔积液征及腹膜后积气征。对发现可能存在的合并伤也有帮助。但早期检查阴性者也不排除肠破裂。本组病例40例进行腹透,膈下游离气体显示仅18例,占45%。
剖腹探查手术,既是诊断手段,亦是治疗手段。对部分病人的诊断难以确定,又具有剖腹探查指征的病人,应积极进行剖腹探查,而且要常规、仔细、全面认真地系统检查,尤其是多脏器损伤时,切忌仅满意一脏器一处损伤的发现与处理。
3.2治疗外伤性肠破裂的治疗愈早愈好,其预后的好坏与治疗的早晚及合理与否密切相关。但当多脏器多部位的损伤时,理损伤的原则。
在治疗肠破裂时应注意以下几点:
一旦病人诊断明确,或暂不明确但具备剖腹探查指征时应及早手术进行探查,术中探查应按常规、仔细、全面、迅速地探查腹腔各脏器,尤其是对整个胃肠道应逐段检查,注意多发性小肠损伤和腹内各脏器损伤的可能,注意腹膜后段十二指肠和腹膜后结肠的损伤。注意肠破裂内容物溢出的发现和彻底清除。本组病例中1例因手术遗漏肠内容物及清除不彻底导致腹腔脓肿、中毒性休克而死亡的教训。手术术式应以简单有效为原则,因大部分肠壁血供丰富,有浆膜覆盖,愈合能力强,行简单的修补即能奏效。对不同肠段的损伤应视伤情选用适当术式。
对腹腔内感染的处理。我们认为外伤性肠破裂常有大量肠内容物溢入腹腔,如病人情况许可,应用大量生理盐水反复冲洗,亦可用甲硝唑冲洗,彻底清除腹腔内的肠内容物,并建立通畅有效的腹腔引流,术后加用有效抗生素类药物。
参考文献
[1]郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床,1990.