适应医保形势，做好医保管理

适应医保形势，做好医保管理

黄秀芹孔旭辉周杰华

（泰州市人民医院，225300）

【摘要】医疗保险的目标是利用有限的资金，为参保人员提供高质量的医疗服务。医院应合理使用医保基金，切实维护参保人员权益。针对此目标，我院采取了一系列管理措施，从实行制度化管理、做好培训、加强沟通、切实控费等方面着手，做到医、保、患三方共赢。

【关键词】医保；管理；控制费用

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）09-0314-01

目前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度基本建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高。为了保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长，2012年，人社部、财政部、卫生部联合签发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》文件（人社部发〔2012〕70号），要求进一步深化医疗保险付费方式改革，开展基本医疗保险付费总额控制。2017年，国务院办公厅签发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出相关意见，提出了实行多元复合式医保支付方式、重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点、强化医保对医疗行为的监管等具体要求。

大多医保政策需要通过医疗机构的有力执行方能得到贯彻落实，医院一方面做好医保患者的医疗服务工作，另一方面根据国家、省、市医保文件精神规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员权益。

1.健全医保管理制度

任现职以来根据市医疗保险的文件精神，结合本院的实际先后制定、修订了《关于对住院病人挂床行为的管理规定》《关于进一步做好医疗保险管理工作的规定》《关于做好新型农村合作医疗服务及管理工作的规定》《关于做好城乡居民医疗保险工作的规定》《关于做好市本级、海陵区医保费用控制的规定》等规章制度，规范医保病人就诊、住院、治疗、结算的全过程，从制度上确保医保管理工作的顺利实施。

2.加强宣传培训

由于我们服务的是三市四区及市外、异地的参保人员，各地医保政策不同，因此做好医疗保险宣传培训工作就显得尤为重要。为了让全院人员了解医保政策，医保办分别对临床科主任护士长、“四位一体”医保专管员、医保联络员、新员工、有处方权的医生及财务人员进行有针对性的政策培训，每年深入病区宣传医保政策10余次以上。

利用OA平台、电子触摸屏、医院网站、医院微信公示各项医疗保险政策及收费标准、自付比例、各项审批流程。在门诊大厅、住院大厅放置“医保病人就诊须知”、“各地新农合政策”“泰州市重大疾病补偿政策”宣传站牌，在所有病区护士站放置“住院患者读卡提醒”站牌。医生工作站可查询患者费用类别、统筹地区及各地医保目录，方便参保人员及各医务人员了解相关政策。

3.做好参保人员服务工作

医保办既是管理部门，也要提供医保咨询和医保审批服务。为了方便患者，我院医保办工作人员轮流到门诊大厅审批服务中心上班。对每位来访的人员，医保办都能热情接待，充分聆听其诉求，耐心解释政策，积极协调各相关部门，确保参保人员理解政策并充分享受到医保报销待遇，得到众多患者好评。2015年获得患者（家属）赠送的锦旗两面。

4.做好沟通协调，维护患者及医院利益

医院医保办是医、保、患最好的沟通桥梁[1]。泰州市医保于2012年起对市本级、海陵区职工医保费用实行总额控制，我院认真统计分析数据，找出依据，积极与医保中心、卫计委、财政局领导反复沟通、协商，最终以每年14.2%的涨幅制定医院医保总额，实现了医保总额五年翻一番的目标，为医保病人的合理医疗争取费用保障，也为医院的发展提供了经济来源。

医保办做好与医保经办机构沟通的同时，加强与医院各职能科室如医务处、物价科、财务处、信息处、药学部、耗材办等的沟通协调，促进各项医保工作的开展实施。还须做好与临床各科室的沟通，做好医保政策宣讲的同时听取临床一线人员对医保管理的合理意见和建议。

5.加强督查考核，控制医保费用

医疗保险费用的管控是医院医保管理工作的关键[2]。医保办经常联合医务部、护理部下病房巡查病人的在床情况，检查《自费项目知情同意书》签署情况，对医保病人的医疗费用进行实时监控，对医保用药及收费工作存在问题的科室，提出整改办法，以控制不合理费用的发生。从2012年起，泰州市市本级、海陵区医保费用结算方式主要为总额控制，我院根据市医保中心结算方案，按照分科定额的办法，参照各病区、各诊疗组往年医保次均费用、医保总费用，兼顾学科发展和科室的实际情况，制定考核标准，严格控制医保病人的住院次均费用、自付比例、医保费用总额等，每月对于超标的科室进行通报并与绩效考核挂钩，有效地控制了医疗费用的上涨幅度。通过有效管理，住院次均费用2017年比2013年下降2.77%，2013年-2017年患者个人自付比例逐年下降，2013年-2016年市本级、海陵区医保费用超总额控制指标的比例逐年下降，2017年市本级、海陵区医保费用结余1000万元。

6.医疗保险给医院带来的挑战

全民医保制度释放了部分患者的医疗需求，医疗保险制度改革给医院带来了机遇，也带来了挑战。2017年泰州市新农合与城镇居民医保整合为城乡居民医保，由于筹资较少，导致城乡居民医保基金收不抵支，医院有大量垫付的资金无法回笼，一方面政府部门应增加筹资渠道，保障患者合理医疗，另一方面医院还要不断加强管理，多部门协作，从控制药品及耗材使用、减少平均住院日等方面严格控制成本，在保证医疗服务质量的前提下合理控制医保费用，维护城乡居民医保基金安全。

参考文献

[1]刘凤群，杨长琼.浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位[J].西南军医，2007，9（6）；118.

[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理，2005，26（10）：65.