膈下脓肿的临床诊治

膈下脓肿的临床诊治

李玉臣

李玉臣(黑龙江省漠河县图强镇卫生院165300)

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0050-02

【摘要】目的分析膈下脓肿的原因，提出防范措施。方法学回顾分析膈下脓肿和文献报告的病例。结论术中损伤，术后引流不畅是造成膈下脓肿主要原因，而早期诊断及B超引导下反复穿刺或手术引流是治愈关键。

【关键词】膈下脓肿临床诊治

凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种，是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。

1临床资料

我科自1999至2009年共收治膈下脓肿30例，本组男20例，女10例，最大年龄62岁，最小4岁，20～40岁年龄最多占62％。有腹部手术史的26例，其中上消化道穿孔8例，脾切除6例，肝脓肿2例，阑尾穿孔10例。主要表现为上腹疼痛、持续发热、无力、膈下和季肋区有叩击痛，患侧呼吸动度变小，WBC总数在15×109/L以上者26例，X线示病例横膈运动消失减弱者22例，B超检查示暗区阴影并可见飘动的点状强回声16例，经皮插管引流6例，切开引流19例，肋缘下切口12例，腹直肌切口2例，外侧肋缘下切口2例，胸外侧第10肋间切口2例，后侧切口1例，腹膜内引流2例，非手术疗法5例。

一、病因与病理

引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染占40%，链球菌的感染占40%，葡萄球菌感染占20%，但多数是混合性感染。

膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发，大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计25%～30%的膈下感染可发展成为脓肿，其余多可自行消散，这是由于腹腔上部的腹膜具有强大的抵抗力。

二、临床表现

膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶的症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发热，乏力，腹上区疼痛，应该想到有无膈下感染。

1.症状

(1)毒血症早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高热，有时是寒战高热，食欲减退、脉率快或弱而无力、血压下降。

(2)疼痛上腹痛在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放射，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。

2.体征

(1)患侧的呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显；患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

(2)膈下和季助区有叩击痛、压痛。若脓肿表浅时该处皮肤可有指凹性水肿。

(3)25%的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同的音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体的鼓音。再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺的清音。

(4)肝浊音界升高。

三、辅助检查

1.实验室检查

血常规示白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

2.X线检查

患者取立位，从前后和侧位摄片，可发现患侧的横膈运动消失或减弱，提示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现患侧横膈抬高和肋膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液或肺实质变化，可以看到膈下有气液面。约10%的膈下脓肿有产气菌的感染及胃、十二指肠穿孔的气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。

3.B超检查

B超可明确显示脓腔的大小、部位、深浅度。还可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。

4.电子计算机X线断层扫描(CT)

CT检查可行定性定位诊断。

5.穿刺

穿刺的确可以使炎症沿针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时。其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸的机会不大。

四、诊断

诊断膈下脓肿除临床表现外，常需通过辅助检查予以确诊。

1.B超诊断

本病最常选用B型超声波检查，诊断正确率可达90%左右。

2.X线诊断

腹上区X线平片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位。因10%～25%的脓腔内含有气体，故可见气液平面。其他的X线征象有胃肠道移位、外来压迹、横膈抬高和肋膈角模糊，反应性胸腔积液等。

3.CT诊断

CT检查的诊断正确率在90%以上，且能确定脓肿的部位、范围以及与毗邻脏器的关系。

4.诊断性穿刺

B超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时尚可置管引流。

五、治疗

1.治疗原则

膈下脓肿起源于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因此，患者取半卧位，胃肠减压，选用适当的抗生素以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流，以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破人腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔，并给予输血等支持治疗，保证患者顺利度过手术关及早痊愈。

2.手术引流

膈下脓肿常用的手术引流途径有经前肋缘下部、后腰部及侧胸部三种。

(1)经前肋缘下部引流该途径是最常用的途径。优点是此途径较安全。缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较靠前的脓肿，此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口，切开皮肤和肌层显露腹膜后，用长9号针穿刺以确定脓腔位置，若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位，再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口，吸尽脓汁，置管引流。若脓肿在切口附近，可直接引流，不要进入腹膜腔去分离脓肿周围的粘连，以防脓汁进入腹腔造成腹膜炎。

(2)经后腰部引流此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。方法是在局麻下沿第12肋做切口，在骨膜下切除第12肋，平第1腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔。再用手指插入脓腔排脓。手术尽可能在直视下进行，避免误人胸腔。

(3)经侧胸部引流适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径需经过胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜，然后用碘仿纱布和乙醇纱布填塞伤口，使引起周围粘连一周后再行第二期手术，手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。

2讨论

膈下脓肿是指脓液积聚于膈肌下，横结肠及其系膜上方的间隙内,常继发于脏器穿孔和炎症，是腹膜炎的并发症［1］，也是术后常见的并发症。原发病经治疗病情好转数日后（一般7～10天），又出现持续发热、乏力、上腹疼痛，如脓肿表浅该处皮肤可凹陷水肿，患侧呼吸动度变小，肝浊音界上升，X线、B超以及CT引导下诊断穿刺可以确诊，我们通常采用小儿腰穿针8～9号针头，这种细针可以多部位多方向穿刺。膈下脓肿一旦形成往往需要早期引流，我们体会脓肿<5cm，且体温不太高，中毒症状轻可采取保守治疗，定期复查B超。

切开引流遵循的共同原则是尽量避免污染腹腔。尽量做到低位、通畅、直接、有效，我院行切开引流19例，置管时间平均10～20d，每人穿刺1～3次，最多一次抽脓1300ml,最小一次25ml。

选择适当的手术途径是膈下脓肿引流的关键［2］，我们体会肝上间隙脓肿的肋缘下斜切口，腹膜外引流途径最好，操作方便暴露清楚。本组15例，引流通畅。如脓肿位于左肝上可作左腹直肌纵行切口。本组2例均满意。肝下间隙脓肿经腹膜内引流较为合理，本组2例，1例先行肋缘下腹膜外引流不成功，后来改为腹膜内引流，另1例为溃疡病穿孔修补后又出现腹膜炎，开腹检查证实为肝脓肿破溃行腹腔引流。我们还采用B超引导下插管引流6例效果较好。

我们采用双套管负压封闭式引流，可避免逆行感染，还可冲洗及注入抗生素药物，术后要注意引流管通畅情况，记录每日引流量，直到病人自觉症状明显减轻，体温、血象降至正常，每日引流量不超过10ml，即可拔除引流管。

总之，膈下感染如发现及时处理得当，一般能得到很好的疗效。

参考文献

［1］石美鑫，熊汝成.实用外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1995.576.

［2］黎介寿，吴显超.手术学全集普通外科卷［M］.北京：人民卫生出版社，2003.195.