医学人文背景下的社区卫生医务社工规范化实践

医学人文背景下的社区卫生医务社工规范化实践

马周理吴冰

马周理吴冰

（上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心上海201103）

【摘要】人文关怀是医院服务的灵魂，医务社工是临床人文关怀的主要组织者和完成者，在构建现代医学人文关怀体系发挥着不可替代的作用。本文以长宁区程家桥社区卫生服务中心医务社工服务为例，分别对医务社工标准化建设、医疗卫生服务需求评估、介入模式、优先介入对象、医学人文背景下的医务社工服务基本路径、服务成效等方面进行具体阐述，为全市范围内推广社区卫生医务社工规范化服务提供一定参考价值。

【关键词】人文关怀；社区卫生；医务社工

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）11-0296-03

人文关怀是医学的灵魂，医院是践行医学人文关怀的重要场域[1]。发展医院人文关怀实务既能应对当前医患冲突、改善医患关系[2]，又能提升医院社会声誉，因此，近些年大部分医疗机构都在努力推动医院人文关怀建设。由于传统的医学人文关怀中，实施人文关怀的主体是医务人员，由于受到专业能力的限制和以往的医疗服务体系已经难以应对，急需外部力量介入。医务社工作为临床人文关怀的主要组织者和完成者，与医务人员相比其优势在于人文关怀的专业性，他们能够运用专业技能与方法，帮助患者自助、定向的进行人文关怀[3-4]。

2012年初，上海市卫生、教委、民政局、人社等四部委联合颁发《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》文件[5]，在全市开展医务社会工作试点，目前已有160余家医疗机构相继开展医务社工实践与探索，但基本局限于二三级医疗机构，社区基层医疗机构尚未设置医务社工的岗位。如何突破医务社会工作发展瓶颈，满足社区居民康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护的实际需求，如何在医疗卫生领域构建和谐的人文环境，满足社区居民需求的多样化和层次化是当前迫切需要解决的问题。基于上述现实问题，我中心自2014年8月起在机构内部设置医务社工部，让专业的医务社工推动社区医疗相关工作，发挥他们的专业优势，并逐步建立规范化管理制度，让社区居民感受更多的医学人文服务。

1.标准化建设

通过“人员招募—遴选—筹划—培训—试行”等近四个月的前期筹备，2014年8月正式成立运行医务社工部，根据设置岗位数与住院病床数1:100配比专职医务社工，目前我中心核定床位136张，实际收治150张，设立2名专职社工岗位，均获得人社部颁发的（中级）社工师资质。同时按照标准化建设要求设置专门的办公地点、活动场所、设施设备、专项经费等，为规范化建设奠定基础。

2.医疗卫生服务需求评估

2.1由于目前社区医疗服务主要集中在老年、慢性病、癌症晚期患者人群，他们的医疗需求集中体现在医疗保健、康复护理、生活照料及临终关怀。由于疾病具有多种疾病并存、多重用药、症状不典型、常伴有心理－社会方面的问题等。这就意味着，一方面医疗照护具有长期性和曲折性，另一方面医疗服务既包括生理上也包括心理上的医疗，即需要更多的关心，尤其是对空巢、丧偶、失能老人。

2.2针对开展安宁疗护服务项目的基层医疗机构，由于面对的是癌症晚期患者，在临床治疗基本无望下，如何提高生存期生命质量，让患者祥和并有尊严的度过余生是安宁疗护服务的最终目标。同时患者家属因长期照顾造成自身伤害、家庭结构变化、疾病带来的经济问题和医务人员面对患者死亡的压力等，都需要医务社工及时发现、评估、制定干预方案、实施干预等。

3.介入模式

目前我中心组成由临床医生（全科医生）、护士、社工、康复师、心理咨询师的多学科服务团队，以社工部开展个案、小组活动、社区健康促进等服务为主导，在积极关注服务对象的多元化及复杂性需求过程中，利用跨学科团队资源共同为患者、家属提供生理、心理、社会支持与帮助，提高服务对象生活质量及处理问题能力。在实务开展过程中以安宁疗护工作为切入点，推进社区卫生医务社会工作，在没有现成经验可以借鉴的情况下，从实践中探索、学习，力求在总结、提升工作方法的同时，不断完善工作规范与服务模式。在主动融入医疗团队的前提下，积极回应临床需求，开展病房探访、个案、小组、社区工作。

4.优先介入对象

根据2015年发布的《社区卫生服务提升工程实施方案》优先满足60岁以上老年人、慢性病患者的签约需求，同时开展安宁疗护服务的医疗机构，服务对象主要针对癌症晚期患者、家属、医务人员。

5.医学人文背景下的医务社工服务基本路径

5.1人文病历

人文病历就是依据专业的手段和方法对影响患者健康利益的心理、社会等人文因素进行认识、分析、判断与评诂而形成的一种临床人文诊断书。人文病历和医学病历一道构成患者整体的病历资料，是对患者进行医学诊疗、预防、康复、保健的重要医学文件。在人文病历中要把患者住院的过程中，患者、家属心理、社会支持评估、需求、干预过程记录下来。目前我中心医务社工在人文病历上的介入从患者入院开始，由社工病房探访、与患者、家属、医生交流、评估及个案干预4个方面组成，同时规定在24小时内完成前三项记录，个案干预根据评估需求展开后期干预。

5.2医患沟通

医患沟通是指在医护实践过程中，医患双方基于疾病的诊疗护理和患者身心康复而进行的全方位多途径的信息交流过程，是医患双方建立和谐医患关系的基础。当前医务社工在医患沟通上的介入途径包括从起点上来（即住院当天）沟通、从过程上来（即整个住院过程）沟通、从人员（即与患者、家属、医护人员）上来沟通、从制度上来（即制定规范性服务流程）沟通、从内容上来（及服务内容）沟通、从公共关系（即社会支持系统）角度来沟通等。

5.3住院指导

住院指导是指在患者住院期间，由医务社工对患者及其家属所进行的关于疾病康复、心理疏导、生活与行为方式等方面的引导活动的总称，内容包括医嘱提醒、作息指导、心理调适、生活指导、健康教育、协调指导、哀伤辅导、出院指导。医务社工在对患者住院指导上的介入相比其他途径尤为重要。首先，入院当天通过病房探访与患者家属建立良好的关系;其次，要根据不同病区和对象需求策划有针对性的服务项目，将各种资源有机整合，在项目实施中充分发挥医护人员的主体作用，医务社工更多的要成为住院指导项目和活动的主要组织者。

5.4健康教育

健康教育是指通过有计划有组织的系统健康知识教育过程，增强患者健康保健知识，提高预防疾病的能力，自觉地实施有利于健康的行为，以改善、维持和促进个体与社会健康的活动。我中心医务社工部通过在住院部、社区不同场所开展健康教育活动，提升患者、亚健康人群的内在潜能，建立科学的生活方式，内容包括疾病相关知识的健康教育、中医保健的健康教育、饮食营养的健康教育、康复指导的健康教育、安宁疗护的健康教育等。在健康教育上，社工不仅是项目实施和活动安排的组织者，更是健康教育的完成者和监督者。

5.5心理疏导

心理疏导是指运用心理学原理和方法，对心理适应方面出现问题并寻求解决的患者提供心理援助的过程，也就是对患者出现的疾病认知、医院环境适应、康复认识及自我意识等问题给予直接或间接的指导，并对患者的心理问题进行评估、干预的过程，目前我们主要针对有焦虑、恐惧、心理紧张、认知偏误的患者及家属，纠正角色冲突、帮助患者处理人际关系、帮助患者、家属树立正确的生死观念。同时也为医护人员提供压力舒缓、情绪支持、心理辅导等服务。

5.6转介服务

转介服务是依据患者诊疗、康复和保健的多层次需要，通过医院之间、医院与其他机构之间的合作，满足患者多样化的健康需要，促进医疗资源的合理配置，提高诊疗资源使用效率的活动。目前中心与同仁医院、复旦大学附属华东医院建立分级诊疗机制，与长宁区第一福利院建立医养结合服务模式，通过互联网云系统与三级医疗机构建立医疗检查信息化传送。医务社工在转介服务中了解和掌握转介服务的资源与信息，让患者及时、正确的实现转介。

5.7社会帮助

社会帮助是在国家政策和法律的范围利用社会的资源和力量给患者提供一切可能的经济救助和社会支持的一种社会机制。内容主要包括经济帮助、亲情帮助、社会帮扶、间接帮助。我中心是长宁区唯一收治临终关怀、特困孤残、失独家庭的社区医疗机构，医务社工在介入社会帮助前必须进行需要评估、制定计划、实际介入、结案反馈。

5.8临终关怀

临终关怀是对无治愈希望的患者提供保守性治疗与支持性的心理社会照顾，控制、缓解患者疼痛等相关生理症状，解除患者心理与社会层面的痛苦，让患者有尊严地、安详地死亡[6]临终关怀是现代临床人文关怀的重要组成部分，医务社工在临终关怀的心理疏导、情感支持、社会支持、生命教育、哀伤辅导过程中起关键作用。

5.9医务社工协同志愿者服务

医院社会工作与医院志愿服务能够联动发展的基础在于它们各有自己的优势，能够利用自己的优势去弥补对方的不足并带动对方的发展。一方面是医院社会工作具有带动医院志愿服务工作之功能。另一方面则是医院志愿服务对医院社会工作具有助推功能。医院志愿服务是医学人文关怀精神在医疗服务场域中的重要载体和主要传播方式。志愿者们利用自己的时间、技能和资源，围绕医疗服务过程提供无偿的、非职业化的帮助[7]。目前我中心的志愿服务模式主要如下：

5.9.1截止至2017年底我中心共有注册志愿者96人，主要是医院内的党团员志愿者和社会志愿者（长宁区癌症俱乐部）。也有辖片区的初、高中学生作不定期的志愿者服务，主要服务的内容是为病人提供心理抚慰、人文关怀、生活互助、爱心义演等志愿服务，服务形式是每天的爱心陪伴和每月的主题活动。在病房探访过程中，并通过爱心陪伴将自身疾病经验、心路历程与患者、家属进行交流分享，加强对患者的情感支持。

5.9.2加强志愿者队伍建设。为进一步提高志愿者的服务水平，确保志愿者提供最优质的志愿服务，我中心制定志愿者培训计划，新入志愿者服务前必须参加岗位培训，长期服务的固定志愿者者每季度培训一次，由社工部负责组织管理，质控科负责培训具体内容。社会工作可以利用自身的科学知识、职业经验和专业技能反哺志愿活动，进而促进志愿服务的发展壮大。因此，医院社会工作组织理所当然地应该通过对志愿服务工作的督导带动其服务质量的提升[8]。安排经过培训合格的志愿者从事其能力胜任的、较为简单的社会工作服务，让专业社会工作者有精力负责更为复杂的专业服务活动。

6.服务成效

2016年初，中心将医务社工站从原先隶属院办的二级部门升级为与院办、质控部平级的一级部门。中心医务社会工作发展进入了一个新的阶段。

6.1工作规范化初见成效

通过三年时间探索，我们不断总结、归纳，不断完善，初步制定了舒缓疗护医务社工服务规范。编制了舒缓疗护医务社工工作的常用工作量表，初步实现了工作规范化。工作中完成个案资料汇总梳理，目前完成个案评估352人次；癌症患者病房探访记录405例；为家属提供情感支持小组活动36次；组织志愿者服务1049人次。

6.2从实际出发满足患者需求

安宁疗护服务对象的特殊性，要求安宁疗护服务的具体实施必须要根据服务的实际情况。开展舒缓疗护工作，要坚持因地制宜、因时制宜、因病而异的原则，了解服务对象的生理、心理情绪状态的变化，服务对象所在的家庭网络、社会支持系统等条件，确定安宁疗护服务的内容和工作方法，不能不顾主客观条件，全盘照搬国内外的实务经验，生搬硬套工作方法或模式。社会工作凭借它自身独特的专业理念和多样的工作方法进行介入，取得了一定可观的成效。目前完成个案案例45份，帮助低收入、特殊患者解决复杂多重问题，维护生命最后的尊严。

6.3协同推进无痛病房建设

目前入院的患者约有90%肿瘤晚期伴有不同程度的癌痛，常规的三阶梯止痛治疗效果并不理想。我们尝试通过MDT模式，与区内同仁医院建立协作关系，邀请麻醉科专家的现场带教，医务人员分批实地进修学习，开展以病人自控镇痛（PCA）技术作为主要项目的“无痛病房”建设。在服务患者过程中，医务社工了解很多患者以及家属对镇痛、无痛治疗理念存在认识偏差，开展患者、家属健康教育讲座，宣传无痛治疗医学理念。并给予专项情感支持，帮助患者建立心理适应，实现个体化、多模式的癌性疼痛管理模式，改善患者生存质量的目的。

6.4倡导舒适护理缓解患者负性情绪

运用音乐疗法辅助配合帮助患者缓解疼痛、烦躁和恐惧等不适。针对不同患者性格与喜好，医务社工精心挑选合适的书籍，让志愿者为其朗读。鼓励与引导患者亲属，通过抚摸病患双手、语言宽慰等方式增进与患者交流，促进患者保持平和。

6.5帮助医护人员心理减压

中心每年安排舒缓疗护科医务人员分批次疗休养、提供“放飞心灵”、“正念疗法”、“瑜伽”等不同的项目为舒缓疗护病区医护人员作心理减压。定期安排他们观看文艺演出，定期给他们发放电影票。通过不同方式与途径，帮助他们排解负面情绪。通常每半年左右，舒缓疗护病区的医生、护士会安排轮岗到其他病区，其他病区的医护人员会交流到舒缓疗护病区。近年来已经舒缓病区医护人员局部轮训建立了长效机制。

7.总结

社区卫生医务社会工作规范化建设，必将导致一种新的医学人文关怀模式的建立，并创新医学人文关怀理论与实务体系;以人为本，助人自助，真正实现医学人文关怀的专业性、广泛性、协作性；与此同时将医务社工作为“第三方力量”介入到医患和谐关系建设之中，有利于社区卫生建立更有人性化的医疗服务。医务社工在整个社区卫生人文关怀体系中有不可替代的作用，从医学人文关怀的角度为医务社工明确定位，并探讨医务社工介入社区卫生的基本路径，为医务社工创新实践提供参考。

【参考文献】

[1]刘继同，严俊，孔灵芝．中国医学人文内涵结构与医务社会工作制度建设[J]．医学与社会，2010，23(7):11-13．

[2]连婕，由佳，燕娟．医务社会工作在构建和谐医患关系中的功能分析[J]．卫生软科学，2014，28(4):229-230．

[3]张大庆．医学人文学导论[M]．北京:科学出版社，2013．

[4]陈莉莉，蔡洁，王红．医疗社工聚焦解决模式保进脊髓损伤患者康复[J]．护理学杂志，2013，28(16):9-11．

[5]上海市疾病预防控制中心《2015上海市恶性肿瘤报告》第13页

[6]史金玉．社会工作介入临终关怀的本土化路径初探[J]．中国医学伦理学，2013，17(1):32．

[7]关婷，郝徐杰，陈红．医院志愿服务体系的研究与实践[J]．中国医学伦理学，2013，26(3):378-380．

[8]彭华民．论志愿服务的社会工作督导模式[J]．中国青年研究，2010，(4):31-34．