后路截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形

后路截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形

梁军何纪超李俊何兴远

四川省旺苍县人民医院628200

摘要：目的探讨经后路截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形的疗效。方法采用经后路截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折（单一节段）并后凸畸形患者9例，男4例，女5例；平均年龄为50．5岁，病程为8～50个月，平均25个月。9例患者均有后凸畸形伴腰背痛，其中6例患者有迟发型神经损伤。9例患者均采用后路椎管减压、V型截骨矫形、植骨融合、椎弓根系统内固定。结果随访6－24月，骨折后凸畸形矫正，脊髓神经功能完全恢复，腰背部疼痛明显缓解，未出现因截骨矫形操作引起的神经血管并发症。结论胸腰段椎体陈旧性骨折并后凸畸形的患者，经后路截骨能够同时达到减压、矫形、融合的目的，对治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形是一种安全有效的方法。

关键词：胸腰椎陈旧性骨折；后凸畸形；截骨矫形

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheposteriorosteotomytreatmentofthoracolumbaroldfractureandkyphosiseffect.MethodAdoptedbyposteriorosteotomytreatmentofthoracolumbaroldfracture（singlesegment）andkyphosis9patients，4malesand5females；meanagewas50.5yearold，durationof8to50months，anaverageof25months.Ninepatientshadkyphosisassociatedwithlowbackpain，6patientshaddelayednervedamage.Ninepatientsweretreatedwithposteriorspinaldecompression，V-osteotomy，bonefusion，pediclescrewfixationsystems.ResultWerefollowedup6-24months，fracturekyphosiscorrectionofspinalcordfunctionfullyrestored，lowerbackpainrelief，neurovascularcomplicationscausedbyosteotomyoperationdoesnotappear.ConclusionThoracolumbaroldfracturesandkyphosisdeformitypatients，theposteriorosteotomycansimultaneouslyachievedecompression，correction，integrationpurposes，thetreatmentofoldfractureofthoracolumbarkyphosisisasafeandeffectivemethod.

【Keyword】Oldfractureofthoracicandlumbarvertebrae；Convexdeformity；Osteotomyosteotomy

胸腰段椎体骨折，早期如不能得到正确的治疗和处理，晚期常常继发后凸畸形，并引发或加重神经损害，并可产生严重疼痛。胸腰段椎体陈旧性骨折的治疗方法有很多种方案，2009年以来，我们对9例胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形的患者采用后路减压、截骨矫形、植骨融合、椎弓根系统内固定治疗，通过随访，效果良好，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

2009年9月-2015年3月本院采用经后路截骨矫形治疗胸腰段椎体陈旧性骨折并后凸畸形患者9例，男6例，女3例；平均年龄为50．5岁。病程为8～50个月，平均25个月。骨折部位：T125例，L14例。按Frankel脊髓损伤分级标准均为D级6例，E级3例。后凸Cobb角200—500。9例患者均采用后路椎管减压、V型截骨矫形、植骨融合、椎弓根系统内固定，手术时间2-4小时，术中出血800-2000ml。

1.2手术方法

全部采用全身麻醉，俯卧位，采用脊柱标准后侧入路，切口以伤椎部位为中心，长度为术前计划融合固定节段。骨膜下剥离两侧椎旁肌至双侧小关节突外侧，暴露结束后，C臂透视下于相邻节段植入椎弓根螺钉4枚，先行伤椎全椎板切除减压，然后切除双侧椎弓根，如为胸椎则切除双侧肋骨头范围约2-3cm，骨膜下剥离伤椎侧面至前纵韧带，暴露伤椎椎体，在暴露过程中，神经根应尽可能被保护。为防止截骨过程中脊柱塌陷造成脊髓的损伤，在操作侧的对侧行临时的短节段钉棒固定。根据术前截骨计划，从椎体一侧开始，使用骨凿、刮匙等工具去除预计V形截骨椎体后方的部分骨质，然后再行对侧截骨，截骨的顶端达椎体的前方皮质下，截骨完成后达到术前计划的V型角度。然后循序渐进，逐步闭合楔形骨面。在闭合过程中如出现硬脊膜皱褶、神经根挤压，则采用扩大椎板减压范围增加脊髓的容纳范围和扩大神经根周围通道来解决。在楔形骨面闭合后，如截骨面之间有间隙，可植入碎骨块并嵌紧，同时做固定节段间的后方融合，最后留置引流管，逐层关闭切口。

1.3术后处理

术后24-72小时拔出引流管，常规抗感染1～3d，1周后开始在床上行腰背肌锻炼，通常术后2-4周佩戴支具在医生指导下离床活动，支具固定3～6个月。

2结果

手术时间为120～240min，平均150min，术中出血800～2000ml，平均1400ml，术后X线片显示后凸Cobb’s角平均为5°。术后随访6－24月，骨折后凸畸形矫正，术前按Frankel脊髓损伤分级标准均为D级的脊髓神经功能完全恢复，腰背部疼痛明显缓解，未出现因截骨矫形操作引起的神经血管并发症。截骨区及矫形融合区内无感染及假关节形成，无断钉、断棒及明显矫正丢失等并发症。

3讨论

3.1严格掌握手术指征

边远农村地区，很多老百姓单一节段的胸腰椎爆裂骨折后由于早期无神经损伤症状而拒绝手术治疗，晚期由于患者负重、保护不好，必然导致严重腰背部疼痛、迟发性神经损害、后凸畸形等并发症，后期如有明确手术适应证应进一步治疗。但是晚期的后凸畸形通常是畸形已固定，给后期处理带来困难，手术难度大，风险高，应严格掌握手术指征：（1）神经损害症状进行性加重；（2）疼痛症状明显，保守治疗无效；（3）后凸畸形进行性加重；（4）对美观要求高者[1]。

3.2合理选择手术方式

脊柱陈旧性骨折迟发后凸畸形手术治疗方式很多，目前对胸腰椎陈旧性骨折迟发后凸畸形的治疗主要手术方式有：单纯前路手术、前后路联合手术、单纯后路手术三种方式，三种术式各有其优缺点[2]，对于成人后凸畸形目前公认的治疗理念是通过短缩和矫正脊柱来矫正畸形，减轻局部疼痛，改善神经功能，相对而言，后路截骨矫形术适合这种治疗理念，而且在脊柱后凸截骨矫形术中，单纯后路截骨应用最为普遍，越来越受到人们青睐。对于陈旧性骨折后凸畸形单纯后路截骨矫形的指征关键点是其Cobb角，陈仲强等术中发现当后凸Cobb角>450时脊髓就会出现明显的短缩和堆积从而加大神经损伤的风险[3]。所以本组病例Cobb角<500采用单纯后路截骨是安全的，术前一定要仔细评估，陈旧性骨折后凸畸形不能盲目的选择单纯后路手术。

3.3注意事项

陈旧性脊柱后凸畸形手术难度大，风险高，除了掌握好适应症、正确的选择手术方式外，操作时还需注意：（1）手术时全程体感诱发电位监护，操作时应仔细、轻柔。（2）在截骨时临时放置椎弓根钉固定棒可确保截骨操作的安全，加强局部稳定及缓冲振荡，当截骨面两端骨性及韧带结构完全断开时避免截骨面两端结构发生相对位移造成脊髓损害，神经减压、椎体后壁切除应彻底以防止压缩脊柱时损伤脊髓。（3）手术截骨在闭合过程中如出现硬脊膜皱褶、神经根挤压，则采用扩大椎板减压范围增加脊髓的容纳范围和扩大神经根周围通道来解决。（4）根据减压范围的大小，选择合适的固定节段和范围，结合后外侧植骨，保证早期的稳定性及后期的融合防止断钉断棒。

参考文献：

[1]刘勇，高浩，杨红梅，等经椎弓根椎体截骨内固定治疗陈旧性胸腰椎后凸畸形[J].中国矫形外科杂志，2007，15.778-779

[2]陈名正，刘华丰.手术治疗胸腰椎陈旧性骨折迟发后凸畸形的疗效-后路椎间截骨矫形术[J]中国医药指南，2011，9（20）：249-250.

[3]陈仲强.李危石.郭昭庆等.胸腰段陈旧性骨折继发后凸畸形的外科治疗[J].中华外科杂志，2005，43（4）：201-204.