气管切开病人肠内营养的护理

气管切开病人肠内营养的护理

杨太聪

杨太聪（四川自贡市第四人民医院ICU643000）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)24-0199-03

【摘要】目的探讨气管切开病人肠内营养支持的护理问题。方法回顾总结我科2007年9月—2008年9月48例气管切开病人应用肠内营养支持的护理经验和体会。结果48例鼻饲患者中因返流造成吸入性肺炎2例；患者中发生腹泻5例；1例发生肺不张，改为胃造瘘管营养后，经抗炎对症支持治疗肺部炎症明显好转。结论误吸和返流是导致肺部感染发生的重要因素[1]；鼻饲后体位不当，可造成鼻饲液返流于咽部发生误吸，而误吸是鼻饲最严重和致命的并发症[2]。我们在临床工作中采取有效措施,重点预防和及时处理误吸等相关并发症,取得了满意的疗效。多数病人病情好转逐步过度到自主进食。

【关键词】气管切开肠内营养护理

肠内营养(EN)作为ICU重症病人治疗手段越来越被重视,尤其是昏迷病人气管切开后,均不能经口进食,因此病人营养状况低下,抵抗力下降,加重病情,延长病程。通过EN支持能增加免疫,减少感染可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免因肠道细菌移位所致的严重感染、多器官功能障碍综合征的发生和降低肠源性感染的发生[3]。并有助于改善肠黏膜的结构和功能，维持肠道的完整性，预防应激性溃疡，绝大多数气管切开患者早期肠内营养支持治疗,营养状况改善，机体免疫功能增强。现将气管切开病人肠内营养的护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料48例病人中，男35例，女13例，年龄22～75岁，均为气管切开，其中30例采用机械通气，鼻饲时间最短2天，最长1年。

1.2营养供给途径与方式：肠内营养有经胃给予和经空肠给予两种，其中经胃的肠内营养有通过鼻胃管和胃造口给予两种方式；经空肠的肠内营养也有经空肠造口和经鼻肠管（营养管的尖端位于幽门后高位空肠）给予两种方式。其中SAP术后多需经空肠造口管方式。胃造口及空肠造口管多需行外科手术置入,近年来也可根据病人情况选择内镜辅助的经皮胃造口或经皮空肠造口[4]。

1.3肠内营养的输注方式：﹙1﹚一次性输注：指每日数次，每次定时用注射器推注200-250ml肠内营养液进行喂养的方法。本组中有10例经鼻胃置管或胃造口患者采取此种方式。有一例病人发生因误吸而发生肺不张。﹙2﹚间隙重力输注：指将配制的膳食置于输液器内，经输注管与鼻胃管相连，借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。本组中有25例鼻饲病人用此法，具有餐次类似正常膳食，多数患者可以耐受等优点。但有4例病人发生腹胀、恶心等胃肠道症状。1例发生吸入性肺炎。﹙3﹚连续输注：是指营养液在输液泵的控制下连续输注的喂养方法。实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。其中8例患者经空肠造口喂养速度由40-60ml/h开始，逐步增至80ml/h，待3-5d后达100-125ml/h，再逐渐增加浓度，直到能满足患者营养需要。5例鼻饲病人经输液泵匀速泵入，开始由80ml/h逐渐升至100ml/h。观察发现此法中病人大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。本组1例病人发生胃肠排空延缓，予暂停后改善。

1.4肠内营养的输注动力：有重力输注和喂养泵输注两种，用喂养泵输注可使营养液均匀持续输注到患者体内，是目前提倡适用的输注方法[5]。

1.5肠内营养制剂的选择要综合各方面的因素，主要有：患者年龄；疾病状态；胃肠道的完整性与功能；营养素的需要量；喂养途径；患者对膳食的耐受性等[3]。

2结果

2.1结果胃肠内营养能满足危重患者的营养需求，临床观察本组中38例患者通过肠内营养后白蛋白、血糖和电解质水平在营养支持期间均正常或接近正常。仅两例病人出现血糖升高，由于接受高热卡喂养及合并糖尿病、高代谢状态。给予及时处理后控制较好。因此及时监测血糖、尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法。

2.2并发症48例鼻饲病人中因返流造成吸入性肺炎3例，占6.2%；其中发生腹泻5例，占10%;1例发生肺不张，改为胃造瘘管营养后，经抗炎'对症支持治疗肺部炎症明显好转乃至痊愈。多数病人病情好转逐步过度到自主进食，6例病人因病情恶化死亡。

3护理措施

3.1熟悉营养管的理化特性。不同的喂养管在体内放置的时间不同。如聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内pH值很敏感，放置7-10d，喂养管就会变硬，会对咽部及食管造成刺激，一般放置7d左右应予更换。聚氨酯材料制成的喂养管，质地柔软，对胃酸不敏感，可放置6-8周，患者耐受良好[6]。用鼻胃管的病人，注意保持另一侧鼻孔的通畅，必要时向鼻腔内滴石蜡油。

3.2掌握胃肠内营养管饲“三度”即浓度、温度和速度。遵循循序渐进的原则，即由少到多、由慢到快、由稀到浓，经过2-3d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。每4-6小时应检查患者的耐受程度，先以50ml/h的速度开始，如果病人耐受良好，则可以25ml/h的速度递增。正常速度为100-125ml/h。本组中18例病人采用此速度后均未发生腹胀、吸入肺炎等并发症，重点是要结合病情及时监测病人情况及营养状况指标。

3.3掌握肠内营养开始时间，以便及时提供病人所需营养。喂养必须在胃肠壁完整无损，内容物不会泄露的前提下才可进行,危重患者往往小肠内营养可在插管后立即进行,如没有其他并发症，肠内营养可在插管后24小时开始进行。本组中有5例病人于插管后24小时进行。

3.4采取合适的体位。坐位、半卧位或床头抬高30~45度仰卧位，以防止返流；管喂完毕维持该体位30-40分钟。管喂后1小时内尽量避免吸痰，因吸痰刺激气道引起反射易发生返流误吸。卧床病人消化道功能均有不同程度的下降，长期卧床，使呼吸道纤毛的活动减弱,呼吸道对细菌等异物的抵抗力和清除能力降低，降低了呼吸道的自净作用，从而增加了肺部感染的机会，放置鼻胃管的病人由于咽部受鼻胃管的刺激，环状括约肌不同程度的损伤及功能障碍，增加了吸入性肺炎的可能性[7]。本组中1例发生吸入性肺炎病人由于采取平卧位及病人胃排空延迟发生返流而误吸，予及时处理病情得到了控制。

3.5监测胃排空情况，了解是否发生胃潴留，是评价胃肠内营养安全性及有效性的重要指标[8]。对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者,了解是否发生胃潴留,以免引起食物返流，导致吸入性肺炎,非连续性输注者须在两次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况4-8次，.若残留量大于150_200ml,则减慢速度或停止管饲,必要时予促进胃动力药,经胃肠道给药者，给药后半小时停止管饲，并用温开水冲管，如发现胃管不通，应查找原因，并注入少量温开水，确为堵塞不通，须及时更换。本组中无一例发生管道阻塞。

3.6保持输注系统各环节清洁不被污染。管饲用具每日更换1次，注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免因长时间压迫食管发生溃疡。大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，导致口腔和舌干燥，应口腔护理2-3次/天，以保持口腔清洁，防止口腔感染。为减轻患者由于鼻胃管刺激引起的口咽部充血水肿，可雾化吸入2-4次/天。并积极训练其吞咽功能逐步至经口进食。本组中无一例病人发生口腔粘膜异常。

3.7观察有无管饲并发症。由于管道的压迫、创伤和胃食道返流而易形成食道炎、食道溃疡和气管食道瘘[7]；营养液滴入时，应适当加温，一般保持37度-38度为宜，尤其在冬季，以避免肠激惹症状[9]，刺激胃肠道而引起腹泻，必要时可选用渗透压低的营养液。本组5例患者管饲后出现腹胀、腹泻，经及时减慢输注速度或暂停管喂等处理后症状好转。

3.8准确记录出入量，监测液体及电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等体征及症状，并监测血糖的变化[9]。本组中两例出现高血糖异常都及时监测并处理，血糖控制较好。

4并发症的处理

4.1吸入性肺炎的处理：（1）一旦发生病人的误吸现象，应立即停用胃肠内营养，并将胃内容物吸尽；（2）立即从气管内吸出液体或食物颗粒；（3）即使小量误吸，亦应鼓励咳嗽，咳出气管内液体；（4）如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除任何食物颗粒；（5）行静脉输液及皮质激素消除肺水肿；（6）适当用抗菌素治疗肺内感染。笔者曾发现3例病人在行胃肠内营养支持时发生轻度吸入性肺炎后经停用肠内营养及抗炎治疗等措施而好转。本组中3例吸入肺炎患者通过以上方法症状得到了控制。

4.2胃肠道反应处理：严格把握营养液的浓度、温度和速度及量，保持管喂通路清洁，疑为菌群失调，遵医嘱用金双岐、丽珠肠乐等活菌药物，同时做细菌检测,必要时暂停管喂或选用渗透压低的营养液，腹泻病人加强肛周皮肤的保护。5例发生胃肠反应患者及时采取以上处理后均得到改善，其中1例病情恶化死亡。

5心理护理

多数病人对肠内营养有畏惧心理，尤其是经鼻插管的不适感，使病人不易接受，甚至产生抵触情绪，有的病人对肠内营养的效果持怀疑态度。这些不正常的心理因素对安全、有效的实行肠内营养十分不利。本组中有10例患者因不能接受而拒绝管喂，经医务人员耐心沟通后接受了治疗，其中9例病人最终接受了，但仍有1例病人极度不配合甚至拒绝应用。因此，做好肠内营养病人的心理护理十分重要方法：

5.1行肠内营养前，应提前告知病人及家属，使其有一定的心理准备。

5.2向病人讲明拟采用的置管途径，应用肠内营养制剂的种类，灌注方法及可能出现的并发症等。

5.3向病人及家属介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍成功典型病例，以增强病人的信心。在应用过程中及时处理出现的问题，提高病人安全感。3例拒绝使用的病人经积极处理并做好宣教后接受了管喂。

小结：我们在临床工作中做好气切病人肠内营养护理，对疾病治疗非常必要，因此护士必须要掌握肠内营养的适应症、禁忌症和并发症。强调重视心理护理，做好营养管的固定，选择合适的肠内营养液，严格掌握营养液的输入量、输入方法、速度，保持管道的通畅和做好并发症的预防工作。

参考文献

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