乳腺癌外科治疗变迁与展望

乳腺癌外科治疗变迁与展望

史建中陆继宏钱山青孙卫东王家兴陈啸姚

（江苏省扬州市中医院外科江苏扬州225000）

【摘要】随着分子生物学研究的深入、医疗科技的进步，乳腺癌的治疗已从过去的单纯手术治疗模式向多学科综合治疗模式、个体化治理模式转变。保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。本文就乳腺癌外科手术治疗历程、保乳术的理论基础、手术方式、前哨淋巴结活检技术及术后综合治疗等问题作一综述。

【关键词】乳腺癌；保乳手术；前哨淋巴结活检

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）04-0329-02

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，甚至超过了结直肠癌和宫颈癌的总和[1]，半个世纪以来，治疗理念出现了革命性的变化，由以外科手术为主进入到多学科综合治疗新时代，其中外科手术治疗仍然占主要地位。

纵观乳腺癌外科治疗史，从最初单纯肿块切除到标准根治术，进一步扩大根治术到经典改良根治术直至近现代保乳术及前哨淋巴结活检技术。治疗模式从原来的“最大的可耐受治疗”转变为“最小的有效治疗”[2]，在有效控制肿瘤的前提下，改善生活质量。由小到大，再由大到小的这一变化过程体现了“以人为本”的微创外科理念。现就乳腺癌外科手术的演变、现状与发展概述如下。

1.早期的单纯肿瘤切除

15世纪中叶，Pare等认为乳腺癌只需行单纯肿块切除，后Vesalius提出行局部广泛切除(1514-1564年)疗效更佳，1580年Severinus进一步扩大切除范围，形成了切除胸肌和腋淋巴结的所谓“根治术”，1680年Herster甚至切除患者肋骨（扩大根术)以求提高疗效。但手术范围的扩大并未带来更高的生存率，相反并发症及死亡率居高不下，患者预后极差。

2．halsted根治术

19世纪末，随着临床病例的增多和病理解剖学研究的进展，Halsted等认为，乳腺癌是一种局限性疾病，先是局部肿瘤浸犯，后沿淋巴管道转移，最后出现血行播散，只需将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就能治愈疾病。Halsted手术范围包括切除肿瘤在内的全部乳腺及胸大、小肌和腋窝淋巴结。术式被誉为“经典”乳腺癌根治术。它使乳腺癌的5年存活率由10%～20%提高到40%～50%[3]。然而，Halsted根治术也存在着不可忽视的缺点，如术后并发症多，上肢水肿、胸部畸形及皮瓣坏死发生率较高。严重影响了患者术后生活质量，尽管如此，Halsted的手术方式还是统治了大半个世纪。

3．扩大根治术

乳癌扩大根治术，是指乳癌根治术的同时一并切除乳房内侧的胸壁，即在胸膜外将第2、3、4肋软骨，包括胸廓内动、静脉和胸骨旁淋巴结（即乳房内动、静脉及其周围的脂肪及淋巴组织）一并切除。其理论依据是内乳淋巴结同样是乳腺癌转移的第一站，随后的多项研究表明，乳癌扩大根治术与经典乳腺癌根治术或改良根治术疗效无统计学意义，徒增术后并发症，故逐渐被摈弃[4]。

4.改良根治术

此后乳腺癌的手术有逐步缩小趋势，上世纪中叶先后出现了英国Patey报道的保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治术(modifiedradicalmastectomy)及Auchincloss报道的保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术，实践结果发现，切除或切断胸小肌以及劈开胸大肌清扫锁骨下淋巴结等方法可能损伤支配胸大肌的胸前神经，而造成术后胸肌萎缩。不切除也不切断胸大小肌，上肢功能明显改善，且总体生存率和无病生存率和Halsted根治术患者无显著差异[5]，此后很长一段时间里，Auchincloss手术成为最常用的术式。

5.保乳手术

1972年Fishier为代表的医生提出新生物学观点：乳腺癌从一开始就是一种全身性的疾病，区域淋巴结虽有重要的生物免疫功能，但对癌细胞滤过并无有效屏障作用，疾病早期即存在着隐匿性转移，血液播散更具有重要意义，其治疗的失败在于远处转移，盲目扩大手术范围，并不能改善病人的预后，徒增并发症，不同术式对生存率无决定性的影响[6]。随即被国际多项随机多中心临床试验所证实。因此保乳术应运而生，Fisher称保乳手术是对Halsted学派的挑战，这种人文关怀的手术是乳腺外科治疗中的一次伟大革命。

随着工业技术及医学科学的发展，近代对保乳手术方式进行了多种形式的尝试。如乳房象限切除加全乳放射治疗的米兰Ⅰ试验；Fisher的（NSABP）B-06试验也开展了类似的研究。大量临床研究证实，早期乳腺癌保乳手术加放化疗与根治术加放化疗的结果相当[7]。保留患侧乳房，术后放疗加化疗的综合治疗是目前欧美等国家治疗早期乳腺癌的常规方法。目前保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，日本超过40%。目前国内保乳手术尚处在推广阶段，除大型医疗中心外，普遍经验不足，开展初期应严格把握适应症，规范操作才能保证疗效。肿瘤〈3cm、早期（T1～T2）、单发效果较好。随着该项技术的不断开展以及新辅助化疗、放射设备与技术的完善提高，保乳治疗的适应征正进一步扩大。

6.前哨淋巴结活检（SLNB）

前哨淋巴结于1997年由Cobanas发现并命名，作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，其临床意义重大。它是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结，也是最早发生淋巴结转移的淋巴结。

Alex于1993年进行了放射性示踪剂标记前哨淋巴结的实验。Krag报道了乳腺癌患者注射99mTC标记的硫胶体，然后用探测仪术中识别与活检前哨淋巴结的的临床研究。此后Ciuliano又报道了运用蓝色染料(1%异硫兰)标记、识别前哨淋巴结的研究结果。乳腺癌的前哨淋巴结活检已成为肿瘤学界的研究热点，是乳腺癌外科领域的又一项重大突破，是乳腺外科的第二次变革[8]。

大量的临床研究发现，乳腺的淋巴引流具有特定的规律性，某区域的淋巴液首先引流到1个或少数特定区域的淋巴结，即SLN。理论上SLN是暂时阻止癌细胞经淋巴转移的第一道屏障，也是乳腺癌淋巴引流区域发生转移的第一站。如果乳腺癌SLN无癌转移，在原发肿瘤引流区域中的其他淋巴结也不会发生转移[9]。理论上如果前哨淋巴结没有转移，就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫。SLNB预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达95%以上，前哨淋巴结阴性者，其它非前哨淋巴结也均为阴性，特异性可达95～100％[10]。SLNB既可明确腋淋巴结有无转移，也可使前哨淋巴结阴性患者免除不必要的腋窝淋巴结清扫，从而安全地缩小手术范围，避免腋淋巴清除带来的并发症，改善上肢功能、提高患者术后生活质量[11]。

7．乳房重建

微创化治疗与乳房再造是乳腺癌外科治疗的新趋势。乳房重建手术从时间阶段上分一期重建和二期重建。一期重建是在乳腺癌根治术后立刻进行，和手术治疗同时完成，患者没有乳房缺失的体验，不会产生因生理缺陷带来的精神上的压抑。二期重建则是在乳癌根治术后一段时间进行。总体上，一期重建相对二期重建更有优越性。乳房重建后不仅能恢复女性的身体曲线美，也能修复女性的心灵上的缺失感。根据使用的材料的不同，重建方法分为自体皮瓣组织再造和假体再造。自体组织成为再造组织的首选，使用自体组织再造的乳房具有自然、持久、优美、舒适度好等优点。最常用的是下腹部皮瓣和背阔肌肌皮瓣。其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等都曾在乳房再造中有一定程度的应用，现应用已较少。

一个多世纪以来，乳腺癌的外科治疗经历了从理论认识到手术方式的重大转变，手术方式的发展经历了“由小到大，再由大变小”的过程，这是医学科学发展的必然结果。术式的演变日趋科学化、合理化、个体化，从单纯手术转变到以手术为主辅以放疗、化疗、内分泌治疗、基因治疗和免疫辅助等综合治疗模式，从解剖学观点走向生物学观点。随着基础研究和临床试验深入开展，新理论、新观念、新技术必将推动乳腺癌外科治疗迈向微创化时代。

【参考文献】

[1]JemalA,BrayF,CenterMM,etal.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin,2011,61(2):69-90.

[2]罗舟,徐涛,恽文等.前哨淋巴结活检指导乳腺癌腋窝淋巴结清扫的研究进展[J].中国癌症防治杂志,2014,6(1):80-82.

[3]许新.乳腺癌外科治疗及进展[J].医学综述,2008,14(12):1812-1815.

[4]SabistonDCJr.克氏外科学[M].15版.北京:人民卫生出版社.2000:478.

[5]沈镇宙,张亚伟.乳腺癌外科治疗的回顾和展望[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):39-40.

[6]FisherB.Surgicaladjuvanttherapyforbreastcancer[J].Cancer,1972,30(6):1556-1564.

[7]FisherB,AndersonS,BryantJ,eta1.Twenty-yearfollow-upofarandmizedtrialcomparingtotalmastectomy,lumpectomy,andlumpectomyplusirra-diationfortreamentofinvasivebreastcancer[J].NEnglJMed,2002,347(16):1233-1241.

[8]周启军.乳腺癌手术治疗的演变与进展[J].右江医学,2010.30(2):353-355.

[9]周艳,姜军.乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2004,11(3)；278-280.

[10]NewmanLA.Lymphaticmappingandsentinellymphnodebiopsyinbreastcancerpatients:acomprehensiveleviesofvariationsinperformanceandtechnique[J].AmCoilSurg,2004,19(9):804-816.

[11]ManselRE,FallowfieldL,KissinM,eta1.Randomizedmulti-centertrialofsentinelnodebiopsyversusstandardaxillarytreatmentinoperablebreastcancerl:theALMANACTrial[J].JNatlCancerInst,2006,98(9):599-609.