结核性脑膜炎的临床护理

结核性脑膜炎的临床护理

刘玉琢

刘玉琢(西藏军区总医院感染病医院850007)

【摘要】目的总结结核性脑膜炎患者的护理体会，提高救治效果。方法对79例结核脑膜炎患者的临床资料进行回顾性总结。结果79例患者经抗结核、降颅压、激素及对症、支持综合性治疗后，治愈53例，好转22例，治愈好转率94.936%。死亡4例。结论心理护理、颅内高压护理、并发症的护理、生活护理、药物护理，对结核性脑膜炎患者的康复起着重要作用。

【关键词】结核性脑膜炎护理

结核性脑膜炎(简称结脑)是结核分支杆菌侵入蛛网膜下腔引起脑膜结核性病变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累，引起脑神经损害和脑脊液循环受阻，其病情凶险，病死率和并发症重及致残率很高。早期诊断，及时治疗和周密护理是影响结脑预后的重要因素。2009年11月～2011年12月，我们共收治了79例结脑患者，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。

在西藏地区结核病发病率呈上升趋势，患者生活在农牧区，居住条件恶劣，生活习惯、卫生条件差，越是偏远、落后的地方，患病率越高，阿里、那曲属藏北草原，结核病流行区（该地区以牛型结核分支杆菌为主），人烟稀少，海拔高，以放牧为生，食牛奶未经煮沸或消毒。加之未接种卡介苗，是易患结核的主要原因。

我国仍是结核病疫情较重的国家，据估计，综合门诊病人中，肺结核占3.7%，90%以上肺结核病人到内科门诊就诊，而结核性脑膜炎按常规诊断并不困难，表现偏头痛，血管神经性头痛，无肺结核病表现，病初1个月内CSF不支持，难于确诊。若患者来自于农牧区，未曾接种疫苗，在排除血管神经痛等疾病后，应高度怀疑结脑的可能，行相关检查。

1临床资料

1.1一般资料2009年11月～2011年12月我科收治79例结核性脑膜炎患者，男47例，女32例，年龄2月～78岁，四季均有发病，出现昏迷48例。本组病例诊断为播散性肺结核37例（急性播散性24例、亚急性、慢型播散性13例）、继发型肺结核22例、结核性胸膜炎5例、肠结核3例、结核性腹膜炎2例、淋巴结结核6例、肾结核病史3例、骨结核病史1例。

1.2结果79例患者经过精心护理，53例痊愈出院，好转出院22例，死亡4例。

2根据79例结核性脑膜炎有如下护理体会

2.1饮食指导患者由于高颅内压致频繁喷射性呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大量脱水、利尿剂应用导致水、电解质及酸碱平衡内环境紊乱。清醒患者应鼓励多饮水、少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素及高钙饮食；昏迷患者采用鼻饲流质、半流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。

2.2一般护理患者早期应绝对卧床休息。注意通风，将患者安置在小房间，甚至ICU病房，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位，抬高患者床头15°～30°，以减轻头部脑组织充血，降低颅内压。将意识障碍（嗜睡、浅昏迷、昏迷）及呕吐的患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。加强保护，防止坠床，并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，护理操作尽量集中进行。因患者昏迷、长期卧床或发热，做好皮肤、口腔、呼吸道和二便护理至关重要。本组病例患者均使用电气褥床，保持床单位清洁、干燥、平整，每2—4h翻身拍背按摩受压部位1次，59例患者无一例压疮发生。加强口腔护理，根据患者口腔分泌物pH值或细菌培养，选择合适的漱口液，气管切开者行口腔冲洗，每2d一次，做好患者的口腔护理，尤其观察口腔溃疡、白斑发生。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物，行气管切开者均采用密闭式吸痰，有效地降低了院内感染发生。留置尿管者每日用碘伏进行会阴及尿道口消毒2次，为了保护膀胱功能，置管3d后给予定期开放尿管。便秘者给予调整饮食结构或给予缓泻剂，或行小剂量0.2％肥皂水低压灌肠。以保持大便通畅。

2.3结核性脑膜炎并发症的护理（1）颅内高压颅内高压所致脑疝是结脑死亡的主要原因，因此加强颅内高压护理非常重要。频繁剧烈的呕吐及瞳孔变化是颅内压急剧升高、脑疝的先兆。发生颅内高压，常用20％的甘露醇125ml快速静脉点滴，在15～20min内滴完，以确保脱水降颅内压的效果。注意防止药液外渗引起组织坏死。如果患者肾功能受损，可改用甘油果糖静脉点滴。要保持患者大便通畅，避免因用力排便造成颅内压突然增高而发生脑疝，必要时用开塞露、缓泻剂。脱水治疗时应防止水、电解质紊乱。（2）惊厥结脑患者由于脑细胞受到炎症刺激，或者并发低钠血症，脑细胞兴奋性增加，易出现惊厥，而惊厥又加重脑细胞水肿、颅内压增高导致病情恶化。惊厥时，应让患者平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物，保持呼吸通畅。予氧气吸入，流量1-2L/分，改善惊厥后脑缺氧缓解。(3)昏迷昏迷者应翻身拍背，采取平卧、侧卧体位，注意防止呕吐物、分泌物吸人气管引起窒息和吸人性肺炎。不能合眼者用生理盐水纱布遮盖双眼，避免眼球干燥及防止出现角膜溃疡形成，口唇干裂者用棉签蘸清水予以湿润。保持适当体位，注意功能位，避免畸形、挛缩、足垂发生。（4）消化道出血结脑患者过度应激反应，尤其是应用激素情况下，容易引起消化道出血，因此早期做好预防性护理措施，防治应激性溃疡发生。对于消化道出血的患者，均予暂禁食，并给予胃内注入凝血酶200U+生理盐水20ml胃内保留，1次/4h,同时静脉注射质子泵抑制剂等抑酸药物，护理上严密观察出血量，监测血压、脉搏变化，同时观察患者面色、大便颜色及肠鸣音等症状体征，以防低血容量性休克。惊厥、昏迷患者注意两牙间置纱布缠绕的压舌板以防舌咬伤。（5）瘫痪瘫痪的护理病变侵犯脑实质、脑干、脊髓或脊髓腔梗塞时，可出现相应肢体瘫痪。向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，协助和指导家属对患者每天进行肢体被动运动5～6次。各关节维持功能位置，定时翻身，每天做肢体按摩3～4次。对意识清醒的患者，脑脊液蛋白基本恢复正常者，鼓励其主动运动，每天行走数次，鼓励生活自理。也可以协助用轮椅推患者到户外散步、晒太阳，使其增加对生命的热爱，调节精神状态，树立战胜疾病的信心。(6)高热护理:物理降温,遵医嘱药物降温,温水擦浴,39度以上每4小时测体温39以下每天测4次,药物降温后半小时测体温,冷水擦浴：可使皮肤迅速降温，但频繁使用反而会妨碍散热。也可用冰袋或凉水浸湿毛巾冷敷，一般于前额或颈旁、腹股沟、腋下等处，每隔5分钟左右更换一次。温水擦浴：水的温度以32—34℃为宜，可使周身血管扩张，有利于散热。酒精擦浴：用30—50％酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。1、卧床休息，密切观察病情变化。体温在39度以上应每4小时测体温一次，39度以下每日测4次。2、体温超过39度，给予物理降温或给药。大量出汗、退热时应预防虚脱。3、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多饮水，保持大便通畅。4、加强口腔护理，每日2次。饮食前后漱口。5、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。6、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但避免使患者着凉。7、做好心理护理，使病人心情愉快。

2.4药物不良反应护理

结核性脑膜炎的治疗主要应用抗结核药物和激素，注意观察药物不良反应很重要。(1)所有抗结核药物均有不同程度的不良反应，包括、利福平、比嗪酰胺的肝损害；异烟肼引起的神经炎；氨基糖苷类的肾脏和第八对颅神经损害；乙胺丁醇致球后神经炎；吡嗪酰胺引起高尿酸血症等。观察患者是否有精神异常、皮肤、巩膜黄染、食欲不振、厌油、眩晕、步态不稳、眼眶痛、视力变化、关节疼痛等。由于抗痨药物主要不良反应是肝毒性，需每2周查肝功能1次，并使用保肝药物，为防止胃肠道反应，除利福平要晨起空腹服用外，其余均让患者饭后服用。(2)结核性脑膜炎的患者要长期大剂量使用激素，激素能减轻结核杆菌感染中毒症状，减轻结核性脑膜炎的炎症病变，减少病灶渗出，减少脑脊髓膜的粘连，预防脑水肿，降低颅内压，因此应有早期、足量、有效的抗生素及强有力的抗痨与其并用，并注意观察其不良反应，待症状消失后停药。长期应用激素易产生向心性肥胖、血管脆性增加、骨质疏松等，故用药期间给患者提供高蛋白、足量维生素c，加用维生素D和钙片，停药过程中，逐渐减量，严密观察病情，避免因突然停药发生病情及颅内压反跳现象。使用过程中观察有无腹痛、排黑便现象及血压、血糖的变化等，同时按医嘱给予胃黏膜保护剂。（3）脱水剂的应用与护理结核性脑膜炎常用的脱水剂为高渗脱水剂和利尿剂，所以，首先要保持静脉通道的通畅，准确记录24h出入量，了解肾小管集合、浓缩功能情况。目前，常用的脱水剂为20％甘露醇，其对血管刺激性非常大，护士应保护好患者血管，如发生渗液、漏液，可立即用50％硫酸镁溶液湿敷，禁止热敷，减少对皮肤黏膜的刺激。遵医嘱适当使用解毒剂，给予局部封闭，抬高患肢，观察渗漏部位皮肤的颜色、温度、感觉、肿胀程度。

2.5心理护理结核性脑膜炎患者病程长、恢复慢、易复发。患结核性脑膜炎后或多或少出现不同程度的记忆力、反应力、智力下降，感觉功能及运动功能减弱等后遗症。诊治中需要长期绝对卧床休息，限制患者的自由活动，患者易产生孤独、烦躁、焦虑甚至绝望。不良情绪易导致抵抗力下降，护士应多与患者沟通，告知患者结脑的治疗效果与预后，并讲解治疗成功的病例，消除患者的顾虑，取得患者的信任。昏迷患者虽然无法交谈，但患者能通过听到声音进行交流。巡视病房时，呼唤患者的名字，向其传递信息，有利于患者病情转机。家属对患者的预后尤为担心，应给予耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理。在做各项操作时同样做好解释工作，同时做好家属的工作，配合医务人员，给予患者良性刺激。

2.6出院后的健康教育结核性脑膜炎属慢性消耗性疾病，抗结核治疗需要较长时间（12月—18月），要做好长期治疗的心理准备。待脑脊液化验蛋白、氯化物及细胞数正常及症状消失后即可出院，出院后仍须坚持抗结核治疗9月—12个月。出院时嘱患者必须按时、按量服用抗结核药物，并定期到医院复查脑脊液、血沉、结核抗体、结核感染活动标志物、血常规、肝功能，检查头颅及肺部影像。在医生的指导下正规调整治疗方案，注意劳逸结合、加强营养、避免劳累、受凉、功能恢复，以免加重病情及病情反复。

3护理体会

结核性脑膜炎患者病情严重，病情变化复杂，常呈慢性过程急性加重，且病程长，恢复慢。在积极治疗的同时，严密观察病情及早处理，采取有效的护理措施，避免对患者的不良刺激，是结核性脑膜炎抢救治愈成功、减少并发症的关键所在。同时对患者及家属做好健康教育，提高结脑患者的自护能力和家属的照顾技巧，以利于结脑患者的后期护理和康复。普及牧区边缘地区的疫苗接种。

参考文献

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