盐酸戊乙奎醚联合氯解磷定治疗急性重度有机磷农药中毒的临床疗效观察

盐酸戊乙奎醚联合氯解磷定治疗急性重度有机磷农药中毒的临床疗效观察

袁汉宁

袁汉宁（广西壮族自治区都安县人民医院530700）

【摘要】目的观察新型抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）救治重度有机磷农药中毒的临床疗效。方法急性重度有机磷农药中毒患者68例，随机分为长托宁组与阿托品组并给予氯解磷定治疗，对临床治疗效果进行比较。结果与阿托品组相比，长托宁组中毒症状消失快，胆碱酯酶（ChE）恢复快，严重并发症发生率低，病死率低，住院时间短。结论长托宁临床疗效确实可靠，应值得在有机磷农药中毒的救治中广泛推广应用。

【关键词】盐酸戊乙奎醚阿托品氯解磷定重度有机磷农药中毒

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）07-0071-02

急性有机磷农药中毒(AOPP)是基层医院急诊科临床工作中常见的急危重症，在各类农药中毒和死亡患者中，国内外均以该种农药引起者占绝大多数[1]。我国有机磷农药中毒病人占中毒病人的80%～90%[2]。自1991年盐酸戊乙奎醚（长托宁）在临床上推广应用以来，急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)抢救成功率有了很大的提高[3]。我院急诊科自2005年10月将其广泛应用于临床，在救治急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)方面取得了令人满意的疗效，现将长托宁与阿托品对ASOPP的疗效观察报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：从我院2006—2012年收治的急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)患者中随机抽取68例，均符合国家急性有机磷农药中毒(AOPP)诊断和分级诊断标准[4]。将患者随机分成两组：阿托品组34例，男14例，女20例；平均年龄（36.2±4.5）岁。长托宁组34例，男13例，女21例；平均年龄（38.3±3.8）岁。两组患者在性别、年龄、中毒程度等方面经统计学处理无显著性差异。

1.2治疗方法：阿托品组采用常规治疗。即清水彻底洗胃，甘露醇活性炭洗胃后经胃管注入导泻，全程应用阿托品及氯解磷定（上海旭东海普药业有限公司），注意保护各重要脏器功能。发现病人昏迷、急性肺水肿、呼吸衰竭时应先予紧急气管插管，机械通气后再洗胃。阿托品首次可给予5～20㎎静脉推注，以后每15～30min酌情给5～10㎎直至患者面部潮红、口干、全身皮肤干燥温暖及心率加快（阿托品化）后可改肌肉注射给药，并酌情延长给药时间，维持阿托品化至中毒症状消失,ChE）活力恢复至60%-70%,再逐渐延长给药时间，减量至停药观察。首次氯解磷定1500～2500㎎静脉推注，以后每1～1.5h重复给予该药物首次剂量半量肌肉注射，直至全血胆碱酯酶（ChE）活力恢复至60%-70%,再改肌肉注射500～1000㎎,3次/d,应用48～72h后停用。在急救治疗中该药不宜采用静脉滴注给药[5]。长托宁组除在上述治疗原则下将阿托品改为长托宁。首次给予长托宁（成都力思特制药股份有限公司）4～6㎎肌肉注射，同时应用氯解磷定（用法、用量同阿托品组）。给药30min后复查ChE活性。如主要症状基本消失和全血ChE活力恢复至50%～60%，可停药观察。若症状未完全消失和全血ChE活力低于50%，再给首剂半量，之后每小时查ChE1次。根据中毒症状与ChE活力调整用药。如中毒症状重新出现，ChE活力仍低于50%,再给予首剂半量，直至首次给药4h后尚有部分症状且ChE活力低于50%，可给予长托宁1～2㎎每8～12h肌肉注射1次，维持长托宁化，直至症状完全消失。当ChE活力＞60%时，可停药观察，观察时间至少48h～72h。

1.3结果判定：两组中毒程度分级根据ChE活力来判断，即ChE活力50%～70%为轻度中毒,50%～30%为中度中毒，ChE活力30%以下为重度中毒，严重并发症指急性肺水肿、中间综合征、呼吸衰竭、MODS或MOF、阿托品中毒等因中毒导致的危及生命之并发症。2组均观察中毒症状消失时间、ChE活性恢复时间、严重并发症发生率、住院时间、治愈率及病死率。

1.4统计学处理：采用SPSS统计软件对相关数据进行分析，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，P﹤0.05为有显著性差异。

2结果

阿托品治疗组34例患者中26例治愈出院，治愈率76%，死亡8例，总病死率24%，其中实施抢救治疗2天内死亡3例，治疗5天无好转家属要求放弃治疗出院5例，均记为死亡。发生严重并发症9例，其中急性肺水肿、中间综合征、呼吸衰竭6例，MODS或MOF共3例，均经紧急气管插管，呼吸机辅助通气，机械通气时间（2.45±0.56）d,阿托品中毒致脑水肿8例，经脱水、利尿治疗后症状减轻。34例患者住院时间（5.0±3.6）d。

长托宁治疗组34例患者中32例治愈出院，治愈率94%，死亡2例，因患者服毒入院前合并有多种肺部基础性疾病而于入院后第2天发生MOF死亡，总病死率6%，发生严重并发症2例，经紧急气管插管，呼吸机辅助通气，机械通气时间（1.45±0.56）d,34例患者均无长托宁不良反应。住院时间（1.5±0.8）。具体见表1。

表12组疗效比较

3讨论

AOPP主要是胆碱酯酶酯解部位丝氨酸羟基结合，形成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶分解乙酰胆碱功能丧失，体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经传导功能障碍，出现一系列毒蕈碱（M）、烟碱（N）样和中枢神经系统等症状[6]，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。目前对其救治的解毒药物主要有两类，一类是肟类胆碱酯酶复活药，另一类是抗胆碱药。我们常用的肟类胆碱酯酶复活药仅为氯解磷定，该类药物通过肾脏排出较快，半衰期一般为1～1.5h,应根据病情和药物的半衰期重复用药，以便维持有效血药浓度；该类药物口服吸收差，又不规则，故应采用静脉注射或肌肉注射给药，除病人危急外，一般又以肌肉注射为宜，因肌肉注射吸收也较快，而且作用时间长。任何情况下均不宜采用静脉滴注给药，因该途径给药短时间内进入体内药物少，而药物半衰期短，排出快，不能达到有效的血药浓度[7]；氯解磷定应用48-72h后不宜再用。中毒酶一般随时间的延长而“老化”，当中毒酶“老化”后，其活力不能再重活化。因此，重活化剂对中毒酶的重活化作用，在很大程度上取决于中毒后给药的时间，提倡给药越早，作用越好。故一般认为中毒48-72h后再给重活化剂，其疗效较差或无明显重活化作用[8]。故AOPP的治疗主要靠抗胆碱药物的合理应用。

一直以来传统抗胆碱药物阿托品是救治AOPP的一线药物，但因其半衰期短（3.75h），抢救AOPP时需要多次频繁重复给药，达到并维持“阿托品化”药物剂量不易控制，发生不良反应多，易造成阿托品中毒反应，阿托品化停药又易发生病情反跳加重，出现AOPP中间综合征等并发症，严重者呼吸衰竭死亡，给临床医护人员带来了严峻的挑战。而新型抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚（长托宁）的出现给临床医护人员、患者及其家属带来了福音。在临床药理作用方面，长托宁较阿托品有如下临床优越性:（1）表现在抗胆碱作用的选择性方面。长托宁对M受体亚型M1、M3受体选择性强，对M2受体选择性较弱。其主要作用部位是脑、腺体和平滑肌，而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用。而阿托品对M1、M2、M3受体均有作用（无选择性），故常常疗效和许多不良反应同时出现，当该药剂量过大时，更易出现一系列有害反应。而长托宁正由于对M2受体无明显作用，故不易出现心跳加快和阻断突触前膜M2受体调控神经末梢释放Ach的功能。故临床上应用长托宁的不良反应比阿托品轻或少,甚至未发现有不良反应。(2)表现在中枢抗胆碱作用方面。长托宁具有全面的中枢抗M和抗N作用，而阿托品仅有中枢抗M作用，无明显抗N作用。长托宁用于救治AOPP时，能较全面地对抗毒蕈碱(M)样、烟碱（N）样和中枢神经系统中毒症状，而阿托品仅能较好地抗M样症状，对其他症状的作用较差或无明显作用。（3）表现在外周抗胆碱作用方面。长托宁对外周神经受体也有一定作用，阿托品无此作用[9]。长托宁的抗分泌作用比阿托品强。ASOPP患者并发急性肺水肿，早期足量使用长托宁，肺水肿很快减轻并消退。因此，长托宁的抗胆碱作用不但具有一定选择性，而且作用较强而全面，故能较好和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或轻。而阿托品不但疗效较长托宁差，而且不良反应较大较多，剂量过大严重时易出现中毒反应。

综上所述，盐酸戊乙奎醚（长托宁）是一种比较好的治疗AOPP的药物，其作用明显优于阿托品，通过上述临床观察，笔者深刻体会到盐酸戊乙奎醚在救治ASOPP领域临床疗效更佳，完全可以取代阿托品的使用，值得在临床上大力推广，尤其是基层医院。

参考文献

[1]徐腾达，于学忠.现代急症诊断治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2007：462-466.

[2]曾繁忠.盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京：军事科学出版社，2005：前言

[3]曾繁忠.急性中毒的现代救治[M].北京：中国科学技术出版社，1996：109-113.

[4]何凤生.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社，1999:741-756.

[5]曾繁忠.盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京：军事科学出版社，2005：46-47.

[6]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:1162-1163.

[7]张文武，李燕等.危重病医学[M.天津科技翻译出版公司，1996:780.

[8]杨华民，杜宝玉.微量泵持续静脉泵入阿托品抢救有机磷中毒的临床分析[J].医师进修杂志（内科版），2005,28（6）:52

[9]韩继媛，曹锋生等.长托宁的临床应用[J].中华急诊医学杂志，2005,14（2）：173.