王平(湖南洞口县中医院妇产科湖南洞口422300)
【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0006-01
【摘要】目的通过对30例经阴道行筋膜内全子宫切除术的分析,探讨手术治疗有效方法。方法选择2001—2009年共8年我院收治的30例患者给予阴式筋膜内全子宫切除手术。结果手术顺利,无盆腔脏器损伤,无中转开腹,随访无后遗症。结论阴式筋膜内全子宫切除术符合微创原则,患者无顾虑,应引起关注推广。
【关键词】经阴道经腹腔筋膜内全子宫切除术筋膜外
阴式子宫切除术较腹式子宫切除术对病人创伤小,盆腔脏器刺激小,术后恢复较快,且无腹部刀口瘢痕,兼有美容效果。近年来随着微创手术的开展,符合微创原则的阴道全子宫切除术,尤其是经阴道行筋膜内全子宫切除术倍受关注。现我院2001年至2009年以来施行的30例从阴道行筋膜内全子宫切除术病人进行总结分析,报道如下:
一、年龄分布:32岁—55岁(平均44岁)
二、生育情况:均为经产妇,生育2—3胎(不含引流产史)。
三、病人诊断:子宫脱垂或伴压力尿失禁,功能性子宫出血,良性子宫病变等,排除宫颈子宫内膜及盆腔附件癌肿。
四、术前准备:术前评估盆腔情况,双合诊检查:子宫孕16周以下,无粘连活动好。
五、手术方法:做好术前肠道阴道准备,彩腰麻加连续硬膜外麻醉,必要时可全身麻醉,取膀胱截石位。
六、手术步骤:1、充分暴露手术野,必要时做会阴侧切。2、宫颈两侧结缔组织注药1:250副肾素,减少出血。3、剪开阴道前壁分离膀胱,上推膀胱至反折腹膜处,暴露前腹膜并剪开,12点处腹膜用丝线逢1针做标记。4、术者伸右手食指到盆腔内进一步触摸子宫双附件情况,决定保留或者切除双附件。5、用两把宫颈钳夹住宫颈两侧,从宫颈外口12处向上纵行剪开宫颈宫体,边剪边向下牵引子宫,钳夹子宫的组织钳随切口向上而不断向上移动,对半剖开子宫。遇有牵出子宫困难时,剜出部分子宫内膜及肌层,有肌瘤先剔除,采用粉碎法,使子宫体积缩小,子宫被完全切成的两半自阴道前穹隆翻出。6、随后处理圆韧带,卵巢固有韧带,残端留长线标记。7、处理子宫体两侧疏松结缔组织与子宫血管,止血钳略达主韧带上缘,用丝线双重结扎,残端留长线标记。8、用电刀、激光刀或旋切刀于宫颈主韧带上缘1cm处行宫颈筋膜内旋切,子宫颈管粘膜上皮部分肌层将旋切干净,宫颈呈半圆柱状或半圆锥状挖出,根据宫颈情况疾病情况决定宫颈挖出范围,此种旋切不单独游离处理宫颈骶韧带及主韧带,使其宫颈处筋膜及附着韧带类似脱袖样分离开。9、如果有宫颈糜烂,呈锥状切除糜烂部宫颈,鳞状上皮与柱状上皮交界处外0.5cm内一定要切除。10、如术中见双附件有病变,需同时切除附件者,可在充分暴露下以手指作引导,钳夹切断缝扎骨盆漏斗韧带,一般在筋膜内全子宫切除后再处理病变附件,一侧完成再换对侧。11、找到保留腹膜缝线的标记,先缝合两侧角,连续褥式向阴道方向外翻关闭盆腔,将子宫附件各断端留置腹膜处。12、用生理盐水冲洗残端抹洗干净,查无渗血,用1号可吸收线荷包缝合宫颈筋膜腔形成实体细宫颈,保持盆底支撑力。13、用0/3可吸收线连续套锁逢合阴道前壁,如果术前有阴道前壁膨出做三角形等适当修剪后再缝合,阴道长度宽度无改变。
七、术后处理:留导尿管3天,抗生素用3—5天,禁性生活3个月,术后每隔一月来复查,随访1年。
讨论:阴式子宫切除原仅用于生殖道脱垂患者,再用以治疗非脱垂而又有全子宫切除手术指征患者,但其子宫大小在16孕周以内。手术经过顺利,无一例中转开腹,成功的关键是仔细探查盆腔,以评估子宫活动度,后穹隆宽度及骨盆是否够大,可采用锥形或环形切开松解法、楔形粉碎子宫法、子宫对半切开及肌瘤剥出法等,一种或多种方法联合使用,使子宫体积缩小后均能成功从阴道筋膜内切除子宫,由于阴式手术无须开关腹,且简化了手术过程,从而大地缩短了手术时间。阴式子宫切除术是一种属于微创范畴的手术,阴式手术视野小,技术操作困难,选择适应症上具有一定的局限性,不能完全取代腹式手术,以患者安全为重,手术方法的改进,阴式手术具有广阔的应用前景。
结果:随机抽样准备相同的阴式筋膜内全子宫切除术30例比较,两组比较差异均有显著性。
1、外观无手术瘢痕使患者术后心态平衡,消除各类思想心理顾虑。
2、不分离主、骶韧带,能预防输尿管损伤。
3、阴式子宫切除特别是筋膜内分离宫颈,几乎不能误伤直肠。
4、解决了筋膜外全子宫切除术后对盆底支持功能的影响。
5、行筋膜内全子宫切除不留有导致宫颈疾病隐患。
6、预防了阴道断端并发症(渗血、感染、息肉等)的发生。
7、术后阴道长度无改变及减少瘢痕处性交触痛,减少了性交不适。
8、性功能与总体健康状况及生活质量得到改善,不再顾虑。
9、腹腔镜手术费用高,昂贵复杂,腹部有3—4个小切口,术后易腹胀及伤口疼,易损伤。
10、手术无须开关腹,且简化了手术过程,缩短了手术时间。